Как постигать медицину: патофизиология

Пожалуй, нет другого такого дружно нелюбимого предмета у студентов отечественных медицинских вузов, как патофизиология. Особенно радикальные вольнодумцы, в очередной раз шагая на отработку, и вовсе отказывают ей в статусе самостоятельной учебной дисциплины, причисляя ее то к болезненным измышлениям экспериментаторского разума, то к непонятным образом держащемуся на плаву пережитку краснознаменной эпохи.

Однако и экспериментаторский разум, и краснознаменная эпоха вместе с культом особого пути имеют к этой дисциплине достаточно опосредованное и локальное отношение. На самом деле все началось на заре современной медицины, во времена Вирхова и Креля, когда в дополнение к патологической анатомии прямо из клиники и тогда еще неотделимой от нее лабораторной диагностики выкристаллизовалась патологическая физиология, для краткости начавшая зваться патофизиологией. Только потом советские экспериментаторы усмотрели ее истоки в работах Клода Бернара, практически отождествив патофизиологию с экспериментальной медициной. Но вне зависимости от дефинитивных разночтений патофизиология, в отличие от патологической анатомии, всегда имела дело с живыми пациентами, и целью ее было не описание страдания, а выяснение причин его возникновения и механизмов развития, определяющих прогноз течения и, соответственно, логически объяснимый выбор лечебной тактики. Тем не менее почти сразу стало ясно, что изолированное рассмотрение процесса без описания его морфологических проявлений столь же бессмысленно, сколь и описание морфологии без понимания процесса, поэтому патологическая анатомия и патологическая физиология в традиции большинства образовательных программ слились в единую дисциплину под названием патология. Много позднее, когда патологическая анатомия частью перекочевала в стан клинико-диагностических дисциплин, патофизиология вновь появилась на арене европейских университетов. В отечественной же программе, исторически теснейшим образом связанной с родиной обеих патологических дисциплин, она никогда не исчезала, хотя зачастую занимала довольно скромное место, квартируя на кафедрах патологической анатомии или нормальной физиологии. Пусть же частичное совпадение названий не вводит вас в заблуждение — патофизиология не тождественна ни нормальной физиологии, ни патологической анатомии. С нормальной физиологией ее роднит основной метод — эксперимент, тогда как с патологической анатомией — объект изучения — патологический процесс, болезнь. Не ограничиваясь этими дисциплинами, патофизиология фагоцитирует биофизику, биохимию, клиническую фармакологию, а в последнее время все активнее — генетику и молекулярную биологию, взращивая на питательной среде из их основных достижений витиеватый мицелий патогенеза. Изменчивая, как Протей и всеохватная, как Океан, патофизиология включает в себя эти дисциплины и превращается одновременно в кульминацию всех фундаментальных и прелюдию всех клинических дисциплин. Пожалуй, нет больше ни одной настолько интегративной медицинской дисциплины, столь же легко сплетающей воедино сведения всех общебиологических и медицинских наук, пускай даже эта интегративность идет во вред самоидентичности.

Зачем же нужна патофизиология? Если морфология должна создать в сознании студента структурную модель организма на всех уровнях организации, а физиология — анимировать его, превратив в динамический образ нормально функционирующих и взаимосвязанных структур, то патология привносит в эту и без того сложную конструкцию новый элемент патологического процесса, изменяющего как исходную структуру, так и функцию, которые тоже нужно себе представить — примерно как в этой модели повреждения и последующей регенерации печеночной дольки:

[Hoehme, S., Brulport, M., Bauer, A., Bedawy, E., Schormann, W., Hermes, M., Puppe, V., Gebhardt, R., Zellmer, S., Schwarz, M., Bockamp, E., Timmel, T., Hengstler, J. G., Drasdo, D. (2010), Prediction and validation of cell alignment along microvessels as order principle to restore tissue architecture in liver regeneration. Proceedings of the National Academy of Sciences, 107 (23): 10371-10376. doi:10.1073/pnas.0909374107].


Эта модель демонстрирует только один очень локальный параметр: гибель и восстановление численности гепатоцитов при экспериментальном отравлении. Тогда как с точки зрения патофизиологии наряду с морфологическими изменениями нужно учесть и уровень ферментемии, и объем печеночно-клеточной недостаточности, и запускаемые ими механизмы, которые неизбежно затронут другие органы. Поэтому одновременно придется учитывать изменения сразу нескольких связанных структур. Прогнозируя эти изменения во время развития патологического процесса, нужно выбрать его ключевые признаки, которые можно обнаружить инструментальными и лабораторными методами. Такие признаки, выявленные анализами, позволяют подтвердить (или опровергнуть, если обнаружилось совсем не то, что ожидалось) свою догадку и определить этап, на котором находится патогенез в конкретном случае. И вот теперь-то можно подумать о прогнозе и о том, как оптимально скорректировать течение этого патологического процесса, не забыв про противопоказания, побочные эффекты и взаимодействия самих методов коррекции. Примерно такой алгоритм зовется клиническим мышлением.

На практических занятиях студенты обычно имеют дело с заранее известным патологическим процессом и известными причинами, тогда как в клинической практике нужно, напротив, на основании результатов обследования установить патологический процесс и назначить адекватную терапию. Поэтому патофизиология становится этаким учебным лагерем для создания и тренировки навыков легендарного клинического мышления, в основе которого, как видим, лежит банальное понимание патологического процесса. Вот и получается: все, что было до патофизиологии, было ради того, чтобы ее понять; все, что будет после, основывается на ней. Не обманывайтесь первоначальной скромностью — патофизиология во всем и везде, только зачастую ее изложение продолжается далеко за пределами одноименного предмета на занятиях патанатомии и клинических дисциплин старших курсов. Из-за этого университетский курс становится скорее введением, тогда как по-настоящему патофизиология для врача не заканчивается никогда.

Раз уж отвязаться от патофизиологии не получится, как же ее выучить? Здесь нам поможет простой и универсальный алгоритм: искать и постигать.

Что искать?

Здесь тоже можно придерживаться одного универсального правила: сначала сформулируйте то важное и непонятное, что не позволяет теме «уложиться» в логичный и отвечающий на ключевые вопросы рассказ, и ищите именно это. В идеале нужно стремиться к тому, чтобы тема оформилась в единый связный образ, а патогенез предстал в виде непрерывного и внутренне логичного цикличного механизма или пути разной степени ветвистости. Те пробелы, которые мешают этому — белые пятна на карте, не позволяющие выстроить непрерывный маршрут, — и должны быть разрешены в первую очередь. Однако для некоторых вопросов даже в современной патологии конкретных ответов вы при всем желании не найдете, зато получите целую пачку претендующих на эту роль вариантов, обычно взаимозаменяемых, — ими-то и можно временно занять место ответа. В этом случае придется смириться с ограниченностью знаний человечества или задуматься о перспективе собственного исследования.

Где искать?

Используйте только те источники, которые было бы не стыдно показать в библиографическом списке самому придирчивому рецензенту: сайты авторитетных биомедицинских организаций и университетов, учебные пособия по дисциплине, монографии, статьи в научной периодике. Всякие форумы пациентов по интересам, подозрительного вида сайты про здоровье, брошюры народных целителей и прочее творчество страждущих дилетантов, как и большая часть научно-популярной литературы, нас не интересуют. Среди авторов посвященной патологии литературы как нигде высок процент достигших просветления обывателей, поэтому наивным студентам, начинающим знакомство с ее миром, необходимо для начала убедиться в наличии у автора выбранного труда биомедицинского образования. К сожалению, это не всегда служит гарантом качества. Поэтому следующий этап проверки — критический анализ понравившегося источника на предмет научности. Дисциплины прежних лет должны были создать необходимую базу для разумного скептицизма и критического взгляда на многие общебиологические вопросы. Иными словами, нужно сопоставить, насколько излагаемая автором позиция соответствует общепринятым и уже известным вам научным взглядам. То, что не проходит эту проверку, лучше не использовать в обучении.

Еще один важный момент — проверка актуальности информации. Современная патофизиология тесно связана с клиникой, поэтому требования к актуальности очень высоки. Желательно, чтобы используемые вами источники были не старше 5 лет. Естественно, в отношении учебников это не всегда осуществимо, именно поэтому любой учебник должен поверяться актуальной научной периодикой (для частной и клинической патофизиологии это обязательное требование).

А чтобы наверняка избежать досадных разочарований, для начала можно воспользоваться литературой из списка, который мы сейчас рассмотрим.

Итак, знакомство с новой дисциплиной всегда начинается с принятой в ней терминологии, поэтому первое, с чего мы начнем наш литературный обзор, — источник актуальной терминологии. Патологическая физиология вместе с патологической анатомией и клиническими дисциплинами используют одну «патоклиническую» терминологию, которая не имеет такой жесткой унификации, как принятые в морфологии номенклатуры, вследствие чего она менее интернациональна и более избыточна, стихийна, архаична и, на первый взгляд, иррациональна. Однако ресурсы, где можно проверить значение и написание спорного термина, все же существуют. Для русскоязычных терминов это «Энциклопедический словарь медицинских терминов» под редакцией В. И. Покровского. Для англоязычных терминов с этой же целью можно использовать Медицинские предметные рубрики (Medical Subject Headings, MeSH) — ежегодно обновляемый онлайн-глоссарий от национальной библиотеки медицины США.

Поскольку в клинической терминологии широко распространены исторически устоявшиеся названия с использованием имен собственных, в дополнение к выше указанным справочникам полезно использовать словари эпонимов: например, «Толковый словарь избранных медицинских терминов. Эпонимы и образные выражения» под редакцией Л. П. Чурилова, А. В. Колобова, Ю. И. Строева. Так как иноязычная эпонимическая терминология существенно отличается от русскоязычной, пригодится «Stedman's Medical Eponyms» Sue Bartolucci, Pat Forbis. Для удобства можно заменить его приложением Eponyms от Стэнфордского университета или ресурсом Whonamedit?. Больше эпонимов клиницисты любят только аббревиатуры, поэтому поначалу наиболее полезен может быть словарь, собирающий их вместе: «Medical Abbreviations and Eponyms» Sheila B. Sloane.

Для успешного внедрения в общество клиницистов кроме знания языка необходима логичная легенда, поэтому второе — это нужные воспоминания. Патофизиология особенно тесно связана с биохимией и физиологией, поэтому было бы неплохо кратко повторять нужные разделы этих минувших дисциплин к соответствующим темам. В этом могут помочь «Наглядная медицинская биохимия» Дж. Г. Солвей и «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана. Первая книга еще очень пригодится для некоторых разделов в качестве дополнительной литературы (например, для тем, связанных с кислотно-основным состоянием и обменом ионов, а также для клинической патофизиологии как источник нормальных значений большинства биохимических показателей). Если же вашему пытливому мозгу, не стесняющемуся своей исследовательской ориентации, во всем хочется дойти до самой сути — будьте готовы включить в этот список дополнительную литературу по генетике, молекулярной биологии и иммунологии (к примеру, OMIM, «Гены» и «Клетки» Б. Льюина, «Молекулярная биология клетки» в трех томах Б. Альбертса, «Молекулярные механизмы в патологии человека» С. Б. Болевич, В. А. Войнова, «Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease» Florian Lang, «Иммунология» А. А. Ярилина, «Cellular and molecular immunology» Abul Abbas, Andrew Lichtman, Jordan Pober).

Теперь, когда у вас есть терминологическая поддержка и необходимый фундамент, можно перейти к последнему и главному — учебным книгам по дисциплине. Конечно, вы уже знаете, что одного идеального учебника вне зависимости от дисциплины нет и быть не может, но здесь вас ждет маленький сюрприз: если в качестве основного критерия оценки выбрать полноту и целостность создаваемого источником представления о том или ином процессе, то обнаружится, что по патофизиологии нет даже таких учебников, которые могли бы претендовать на это место. Однако за основу брать что-то надо, поэтому перечислим руководства, показавшиеся нам наиболее удачными.

Учебники на русском языке:

— «Патологическая физиология» А. Д. Адо, М. А. Адо, М. Г. Айрапетянц — неумолимо стареющая классика, знакомая едва ли не каждому студенту. Довольно лаконичен и прост, но безнадежно устарел. К тому же, многие важные для понимания сути процесса вопросы попросту не обсуждаются. Использование в качестве основного источника имеет смысл только при массовом применении дополнительной литературы, что практически сводит на нет его достоинства. Здесь он оказался только по одной причине: среди русскоязычных это самый понятный учебник, требующий минимального уровня исходных знаний (хотя в последнем случае, пожалуй, лучше будет заменить его на уже знакомый нам двухтомник «Физиология человека с основами патофизиологии» под редакцией Р. Ф. Шмидта, Ф. Ланга, М. Хеккмана — более многословный, но не менее понятный).

— «Патофизиология» под редакцией А. И. Воложина, Г. В. Порядина — трехтомник, который стоит выбрать ради подробного описания патогенеза. Руководство фокусируется не столько на горячо любимой отечественными авторами биофизике, сколько на новомодной молекулярной биологии. Из недостатков — значительный объем и приличная сложность.

— «Патофизиология» под редакцией В. В. Новицкого, О. И. Уразовой — двухтомник, финальная на данный момент стадия эволюции учебников В. В. Новицкого. Это самый свежий, самый обновляемый и самый объемный учебник на отечественном рынке, который станет, пожалуй, неплохим выбором для большинства студентов. Из недостатков — объем, местами избыточность или, напротив, излишняя недосказанность.

— «Патофизиология» П. Ф. Литвицкий — тоже двухтомник и тоже удачный выбор. Конспективен, поэтому особенно понравится любителям этого метода обучения. Однако местами доходит до того, что текст производит впечатление стенограммы с ответами и вопросами, — в некоторых случаях такой формат, исключающий как разъяснения, так и связное описание процесса или явления, не позволяет полноценно раскрыть тему, а это тоже требует использования дополнительной литературы.

— «Основы общей патологии / Общая патофизиология с основами иммунопатологии», «Патохимия / Основы патохимии», «Механизмы развития болезней и синдромов» А. Ш. Зайчик, Л. П. Чурилов — три тома противоположности предыдущему, которые по праву могут называться трилогией. Каждый из них написан очень литературно и максимально свободно, с частыми лирическими или клиническими отступлениями, отчего читается легко и непринужденно. Однако подобный текст потребует дополнительной работы в виде вычленения главного — например, конспектирования. К тому же, opus magnum остался незавершенным: третий том, запланированный как многочастное издание, обрывается на первой части, посвященной гематологии и онкологии. Потому этот действительно интересный учебник можно рекомендовать только как дополнительную литературу и преимущественно в пределах общей патофизиологии.

В отечественной программе в пределах курса патофизиологии выделяют раздел клинической патофизиологии, что отчасти объясняет отсутствие так называемых «клинических корреляций» (когда показывают, как патология соотносится с клиникой: например, какими симптомами определенный патологический процесс проявляется, и каким образом на него действует лечение) в большинстве отечественных руководств, как и появление отдельных учебников по клинической патофизиологии.

Поскольку все рассмотренные выше руководства в большей или меньшей степени игнорируют клинику, необходимо назвать пару источников по клинической патофизиологии:

— «Клиническая патофизиология» В. Ю. Шанин: вариант для любителей подхода «одной книги». Создает впечатление типичного учебника по патофизиологии, но с клиническими корреляциями. Хотя в отечественной традиции принято курс патофизиологии делить на три части, посвященные общей патофизиологии (где рассказывается о типовых патологических процессах), частной патофизиологии (где говорят о том, как эти типовые патологические процессы развиваются на почве конкретных органов и систем) и клинической патофизиологии (где говорят о том, какими синдромами и болезнями проявляются типовые патологические процессы в разных органах), во второй и третьей частях обычно речь идет об одних и тех же синдромах и болезнях, что подтверждается данным учебником. По этой причине он вполне эквивалентно занимает место любого руководства из списка выше и может использоваться уже при изучении частной патофизиологии. Из недостатков — написан довольно громоздким, сложно воспринимаемым языком, да и клинические корреляции местами устарели.

— «Клиническая патофизиология» П. Ф. Литвицкий: похожий на предыдущий типичный учебник по патофизиологии с клиническими корреляциями, но попонятнее и посвежее. Станет неплохим дополнением двухтомнику того же автора: вместо излишней конспективности — разумная краткость, в которой иерархичность и схематичность выглядят огромным плюсом.

— Lippincott’s Pathophysiology Series: Pulmonary Pathophysiology, Hematologic Pathophysiology, Renal Pathophysiology, Gastrointestinal Pathophysiology, Endocrine Pathophysiology, Cardiovascular Pathophysiology.
Эти книги издавались на русском языке:
«Патофизиология легких», Майкл А. Гриппи;
«Патофизиология крови», Фред Дж. Шиффман;
«Патофизиология почки», Джеймс Шейман;
«Патофизиология органов пищеварения», Джозеф М. Хендерсон;
«Патофизиология эндокринной системы», Кэттайл В. М., Арки Р. А.;
«Патофизиология сердечно-сосудистой системы», Леонард Лилли.

Наилучший вариант как для частной, так и для клинической патофизиологии, который пригодится и на соответствующих клинических дисциплинах старших курсов. Серьезный недостаток только один: суммарно составляют весьма внушительный объем. К тому же, поскольку издание давнее, клинические данные требуют небольшой ревизии.

В англоязычных учебниках искусственное отсечение клиники от патологии отсутствует, поэтому большое количество клинической информации в руководстве по фундаментальной дисциплине здесь в порядке вещей (хотя само понятие «клиническая патофизиология» тоже присутствует).

Учебники на английском языке:

— «Pathophysiology: The Biologic Basis for Disease in Adults and Children» и «Understanding Pathophysiology» Sue E. Huether, Kathryn L. McCance: ультимативный комплект учебной литературы, в котором кроме этих двух колоссальных книг есть даже своеобразные «руководства к руководствам» про то, как учить патофизиологию: «Study Guide for Pathophysiology: The Biological Basis for Disease in Adults and Children» и «Pathophysiology Online for Understanding Pathophysiology» соответственно, хотя их использование совершенно необязательно. Учебник и без того один из самых понятных: подробное повторение смежных дисциплин в начале разделов, обилие схем, таблиц и клинико-диагностических шкал; в каждой главе текст построен единообразно и разбит на небольшие темы — от этиологии до лечения, среди которых иногда вклиниваются врезки с пересказом актуальных исследований, а в конце каждой главы — краткий конспект с главными тезисами. Пожалуй, оптимальный выбор.

— «Porth’s Pathophysiology: Concepts of Altered Health States» Sheila C. Grossman, Carol Mattson Porth: очень похожа на предыдущую по организации материала, хотя иллюстративного материала (и, соответственно, полезных схем) гораздо меньше. Тем не менее по содержанию некоторые разделы проработаны подробнее и глубже, чем у McCance.

— «Pathophysiology of Disease: An Introduction to Clinical Medicine» Gary D. Hammer, Stephen J. McPhee — однозначно понравится тем, кто не любит возвращаться к смежным дисциплинам: в начале каждой главы вспоминаем морфологию, физиологию (иногда с биохимией) и отдельно регуляцию (чрезвычайно подробно — в целом повторение нормы занимает едва ли не больший объем, чем изложение патологии, хотя посвященным генетике главам это только идет на пользу), потом на их основе обсуждаем основные синдромы и патогенез отдельных заболеваний. Несмотря на значительный объем, материал хорошо структурирован, благодаря чему ощущения перегруженности текста не возникает.

По сравнению с остальными дисциплинами учебников по патофизиологии не так уж и много, поэтому, учитывая исторические особенности развития этой дисциплины, среди англоязычных источников укажем некоторые руководства по патологии:

— «Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease» Vinay Kumar, Abul K. Abbas, Jon C. Aster.
Эта книга издавалась на русском языке: «Основы патологии заболеваний по Роббинсу и Котрану» в 3 томах, Винай Кумар, Абуль К. Аббас, Нельсон Фаусто, Джон К. Астер.

Самое известное, самое популярное и самое авторитетное руководство по патологии, причем вполне заслуженно. Будет одинаково полезно и на патофизиологии, и на патанатомии (преимущественно на частных разделах этих дисциплин). Повторение лаконичное и уместное, не претендующее на изложение всего курса морфологии и физиологии. Но особенно радует подробно описанный иллюстративный материал, среди которого много схем и таблиц, — едва ли не лучший среди всех рассмотренных здесь книг. Это тот необходимый минимум дополнительной литературы, который должен прилагаться к любому основному учебнику.

— «Rubin's Pathology: Clinicopathologic Foundations of Medicine» Raphael Rubin, David S. Strayer, Emanuel Rubin: еще одно монументальное руководство, на которое многократно ссылается англоязычная патофизиологическая литература. Изложение материала стандартное (в начале главы повторение, затем основные заболевания в виде разделов), стандартный плюс в виде множества доходчивых схем, однако имеется и приятная особенность — вставки с молекулярными основами патогенеза.

— «Underwood's Pathology: a Clinical Approach» Simon Cross: преимущество этой книги — многочисленные и частые клинические корреляции. Это видно даже из подачи материала: вместо привычного оглавления в самом начале вас встречает список симптомов в алфавитном порядке с перечислением наиболее вероятных причин-болезней для каждого из них, и только для болезней уже указана страница. Особенно хорош раздел общей патологии, обычно слишком лаконичный у англоязычных авторов, — благодаря этому материал очень близок к отечественной программе. Кроме обширной фактической базы, в нем много важных для понимания «методических» тонкостей, про которые в учебной литературе пишут очень редко. Например, здесь тоже есть небольшое руководство о том, как учить патологию. В реалиях отечественной программы станет особенно полезным подспорьем не только для частной патофизиологии, но и для общей и частично клинической, а за счет схематичной иллюстрации развития процесса и основ патоморфоза останется интересен даже ординаторам. Благодаря этим особенностям руководство составляет наиболее целостное представление о развитии патологических процессов. Выбор редакции.

Даже среди перечисленных здесь учебников многие авторы увлекаются описанием условий, биомеханики, патологической анатомии, физиологических и прочих особенностей отдельных этапов (к слову, не всегда принципиально важных), по ходу повествования теряя сам механизм патогенеза, — тот самый случай, когда за деревьями не видно леса. Поэтому вне зависимости от того, какой учебник вы выберете за основу, заранее приготовьтесь искать много и часто в сторонних источниках, в особенности клинических. Они обновляются гораздо быстрее и чаще, чем многостраничные учебники, а потому гораздо быстрее ассимилируют свежие достижения медицинской мысли, что имеет решающее значение для самой динамичной из фундаментальных дисциплин. Активнее всего придется к ним обращаться во время частной и клинической патофизиологии, когда начнется рассмотрение механизмов отдельных заболеваний. Кроме абстрактной отсылки к научной периодике, здесь можно порекомендовать следующие конкретные источники:

— Клинические рекомендации и их проекты: важные документы в практике клинициста, с которыми как раз пора познакомиться. Искать их нужно на сайтах Минздрава, профильных врачебных обществ и институтов (например, рекомендации по кардиологическим заболеваниям стоит искать на сайте Российского кардиологического общества, по ревматологическим — на сайте Ассоциации ревматологов России и т. д.), при этом из нескольких версий лучше выбирать более новую. Пока что они мало полезны — вас интересуют только разделы с определениями, классификацией, патофизиологическими механизмами и частично диагностикой (обычно чрезвычайно лаконичные).

В подобной клинической литературе особенно часто встречаются разные лабораторные показатели, поэтому изучение частной и клинической патофизиологии — хорошее время для того, чтобы выучить их нормальные значения. Большую часть из них (кроме самых элементарных вроде нормального количества лейкоцитов в общем анализе крови) наизусть знать не нужно — достаточно только знать, где найти. Самые прилежные и доверчивые уже ринулись искать их на сайте профильного врачебного общества — и зря, потому что там пока мало нужного и много лишнего. В качестве источника референсных значений лучше использовать Национальные рекомендации по клинической лабораторной диагностике в 2 т. под ред. В. В. Меньшикова, 2013 или «Tietz Clinical Guide to Laboratory Tests», Alan H. B. Wu, 2006. Однако удобнее всего использовать сайт лабораторной службы Helix — здесь в разделе «Врачам» есть вкладка «База медицинских знаний», где можно найти нужный анализ с нормами. Кроме того, стоит обратить внимание на соседние вкладки — «Конвертер единиц измерения» и особенно «Критические значения».

Также пригодится подспорье в интерпретации инструментальных методов исследования. Им могут стать соответствующие профильные руководства (посвященные методу исследования — например, ультразвуковой или лучевой диагностике, или предмету исследования — например, анатомической области или системе органов), однако начать можно с все тех же национальных рекомендаций: «Функциональная диагностика. Национальное руководство» под ред. В. А. Сандрикова, Н. Ф. Берестень, С. И. Федоровой, 2019.

— UpToDate — непрерывно обновляемая база с тысячами статей и признанная во многих странах за эталон система поддержки принятия решений (по сути справочник врача). Всегда есть гарантированно «свежие» статьи (каждая из них пересматривается не реже 4 раз в год и при необходимости обновляется) на любую тему, в которых обязательно есть подробный патофизиологический раздел. Наряду с клиническими рекомендациями это второй спутник, который очень пригодится на любом этапе профессионального пути, однако особенно полезным (даже полезнее клинических рекомендаций и прочей научной периодики вместе взятых) будет в его начале.

Из минусов — платный доступ, но вряд ли это достаточная причина, чтобы отказываться от подобного источника, тем более для такого продвинутого юзера, как современный студент. Рекомендуется к использованию в качестве обязательного ресурса в дополнение к учебной литературе по частной и в особенности клинической патофизиологии.

— Nature Reviews Disease Primers — постоянно пополняемая рубрика от старейшего журнала «большой тройки» со свежими обзорными статьями по отдельным болезням. Статьи очень обстоятельные, с патогенетическим разделом внушительного объема, часто включают схемы и сопровождаются постерами с основными клиническими моментами (впрочем, не слишком полезными для нашей дисциплины), однако требуют неплохого начального уровня знаний. Также у Nature стоит обратить внимание на различные тематические подборки статей (Mechanisms of disease, Disease mechanisms), однако эти ресурсы максимально углубленного уровня, которые скорее окажутся полезны исследователям, чем студенту, который просто хочет разобраться в патогенезе.

— The Lancet Seminars — аналогичная серия про болезни от известнейшего медицинского журнала. В большей степени ориентирована на клинициста-исследователя, поэтому хрестоматийная база патогенеза обсуждается менее подробно, тогда как клинически важным (и обычно активно изучаемым) звеньям уделяется больше внимания. Схем тоже меньше, но имеющиеся по содержательности аналогичны графическим абстрактам, а по простоте и понятности легко посоперничают с Nature.

— The New England Journal of Medicine — сайт старейшего медицинского журнала, который полюбится вам интерактивными клиническими случаями, медицинскими иллюстрациями и видео (все это в разделе Multimedia). К сожалению, специального раздела про патогенез нет, поэтому придется пользоваться обычным поиском — например, по запросу «Mechanisms of Disease» доступны статьи из одноименной серии. В целом этот ресурс будет полезен на самом последнем этапе обучения — для тренировки клинического мышления.

Чем еще нехороши тысячестраничные учебники-инкунабулы — преимущественно текстовым видом изложения информации. Да, это самый простой и легкий в использовании вид представления информации, но не самый подходящий для таких дисциплин. Патофизиология пытается объяснить процесс, динамичный и развивающийся. Но во время его описания авторы часто оказываются в той же ловушке, что и писатели в художественной литературе, впадая в одну из двух крайностей: либо отразить событие парой слов-росчерков, либо описать короткую прогулку на дюжине страниц, не забывая при этом вскользь упомянуть расположение и жилкование листьев сорванной ветки. Любители как первого, так и второго подхода уже повстречались нам среди авторов названных выше учебников. Однако вне зависимости от выбранного пути автора постигнет неудача: лаконичность проста для понимания, но в лаконичности нет места детальности. В то же время абсолютно полно и объективно описать словами какое-либо действие невозможно, — это лишний раз подтверждают эпидемии разочарования среди поклонников книги, разражающиеся после очередной экранизации.

Но быть может то, что не получается у писателя, получится у художника? Некоторые авторы испробовали и этот путь. Примером может послужить «Атлас по патофизиологии» В. А. Войнова, но вряд ли этот эксперимент можно назвать удачным, поскольку книга выглядит как гибрид атласа по патанатомии с атласом по пропедевтике и практически не отражает динамики патогенеза.

Чуть лучше получилась «Color Atlas and Text of Clinical Medicine», Charles D. Forbes, William F. Jackson (эта книга издавалась на русском: «Клиническая медицина. Цветной атлас и учебник» Чарльз Д. Форбс, Уильям Ф. Джексон), но и ей присущ тот же недостаток.

Еще удачнее «Professional Guide to Pathophysiology», где патогенез можно визуализировать по стадийным рисункам с кратким описанием.

Но лучше всего получается представить патогенез рисунками, пожалуй, у Френка Неттера: для тех, кому удобнее всего такой путь, рекомендуем атлас «Netter's Illustrated Human Pathology» L. Maximilian Buja, который лучше использовать в тандеме с «Netter's Illustrated Pharmacology» Robert B. Raffa, Scott M. Rawls, Elena Portyansky Beyzarov.

Однако возможности этого метода тоже не безграничны: рисунок может запечатлеть только часть события, остановив мгновение гистологическим срезом, тогда как процесс опять ускользает! Но если таких мгновений много, и они последовательны, то можно попытаться расположить их в соответствии с причинно-следственными связями и хронологическим порядком, — например, составив схему. Такой подход отчасти объясняет успешность только что указанных атласов Неттера, иллюстрации которого существенно уклоняются в сторону схем.

Если же попытаться продолжить схематизацию изложения информации, то получится «Патофизиология в рисунках, таблицах и схемах» под редакцией В. А. Фролова, Г. А. Дроздовой, Д. П. Билибина, однако в ней еще сильно значение текста, а иллюстрации (как и заявлено в названии, это и рисунки, и схемы, и таблицы — авторы словно еще не определились с предпочтительным способом визуализации) не настолько интегративны и детальны, чтобы полноценно изложить тему. Несколько удачнее схематизация получилась в «Pathology at a Glance» Caroline J. Finlayson, Barry A. T. Newell (эта книга издавалась на русском: «Патология в рисунках» Кэролайн Финлейсон, Барри Ньюелл), однако здесь схемы скорее отражают классификацию, чем стадии патогенеза.

Еще дальше заходит в этом направлении «Color Atlas of Pathophysiology» Stefan Silbernagl, Florian Lang (эта книга издавалась на русском: «Клиническая патофизиология. Атлас» Стефан Зильбернагль, Флориан Ланг), где текст становится скорее пояснением, а схемы претендуют на место главного источника информации. Здесь схемы тоже не всегда отражают этапность патогенеза, тем не менее это, пожалуй, лучший вариант среди подобных книг.

Если в предыдущих примерах сокращается текст и изобилуют иллюстрации — упрощенные рисунки и подписи к ним, то логично предположить, что некоторые авторы окончательно редуцировали и текст, и рисунок, оставив только блок-схему. Логическим завершением этого пути выглядят сборники вроде «MedMaps for Pathophysiology» Yasmeen Agosti, Pamela Duke, где текст в привычном понимании начисто отсутствует, а страницы заполнены блоками со словами и стрелками.

Отступая от общепринятой среди подобных руководств причинно-следственной логики в построении схем, более интересное прочтение такого подхода предлагает «Mind Maps in Pathology» Peter Dervan, Michèle Harrison, где тоже нет ни одной страницы с обычным текстом, но схемы построены по правилам «интеллектуальных карт». Это позволяет изложить максимум разнопланового материала наглядно и конспективно, но без привязки к временным или причинно-следственным связям, из-за чего такие схемы полнее, но патогенез по ним визуализировать трудно. Однако интеллектуальные карты по сравнению с другими методами невероятно пластичны и дают большую свободу автору, что делает их чрезвычайно популярным способом изучения материала как среди студентов, так и среди преподавателей.

По Сети сейчас гуляет огромное количество карт разного качества, поэтому приведем список ресурсов с наиболее удачными:

— MyFinalsNotes («Mind Maps for Medical Finals» Ross Campbell) — пример того, что может получиться у увлеченного студента;

— NUS Pathology — а вот пример того, как в обучении патологии можно использовать интерактивные материалы. Интеллектуальные карты (представленные прямо в процессе создания во время небольшой лекции) здесь встречаются в разделе «Pathology Demystified»;

— Zoom out — Pharmacotherapy: огромные и потрясающе детальные карты по патологии и фармакологии, каждая из которых сопровождается конспектом и списком источников. Поскольку кроме патогенеза многие из них демонстрируют диагностику и лечение, их потенциал раскроется студенту полностью на клинических дисциплинах, но будут полезны они и на патофизиологии, в особенности клинической. Эти карты могли бы стать фаворитом, если бы не один большой недостаток: все карты доступны для просмотра в минимальном качестве и потому практически нечитаемы, читаемый же файл предлагается купить, из-за чего они рассматриваются здесь скорее как образец для подражания, чем полноценный образовательный ресурс. Другой недостаток — устаревание и отсутствие обновляемости — ставит под сомнение смысл такой расточительности;

— Calgary Guide — специализированное руководство университета Калгари, посвященное схематизированному изложению в патологии. Без указания источников и не так подробно, как у предыдущего ресурса, но зато в открытом доступе. Пожалуй, лучшее из имеющегося по этой теме.

— Kegg Pathway Database — часть базы с картами основных биохимических и физиологических путей, посвященная патогенезу самых значимых болезней. Эти карты хороши тем, что иллюстрируют биохимические и внутриклеточные механизмы — то, что в большинстве остальных схем скрывается за стрелкой, поэтому они станут оптимальным дополнением к схемам университета Калгари, например. Практически все элементы схемы кликабельны — по ссылке можно прочитать полное название, функции и даже посмотреть структуру соответствующего белка.

Хотя все авторы выше старались сделать свои схемы максимально подробными, есть и те, кто пошел по противоположному пути: упростить схемы, но добавить образности и динамики, превращая их в одностраничные комиксы. Например, именно такие рисунки — не претендующие на исчерпывающую полноту, но остроумные и запоминающиеся, — заполняют «Clinical Pathophysiology Made Ridiculously Simple», Aaron Berkowitz. В полной мере все достоинства и недостатки такого подхода проявляются в проекте Medcomic, который рекомендуется к ознакомлению как эффективный способ быстрого запоминания разных мнемонических правил и аббревиатур.

Вне зависимости от типа у всех схем есть один общий недостаток: вряд ли они будут понятны и, самое главное, пригодны для объяснения новичку. По этой причине подобные руководства (с минимумом текста и максимумом иллюстративного материала) не подойдут для начального обучения, однако идеальны в качестве дополнительного материала уже знакомым с дисциплиной, например, для быстрого повторения или доучивания.

Однако схемы рассматривают только один вариант развития событий в одном месте, тогда как в реальном патогенезе нередко нужно учесть гораздо большее число таких вариантов, да еще и одновременно в разных местах. И если все это изобразить в одном месте, схема запутывается до полной нечитабельности.

Возможным вариантом решения этой проблемы могла бы стать динамичная схема, за которой можно наблюдать во время всего развертывания патогенеза — от этиологии до исхода. Именно так пытаются представить тему знаменитые видео от Академии Хана (русифицированная версия), но зачастую схемы из этих видео не подробнее, чем в руководствах выше. Тем не менее анимированная интерактивная карта, отображающая последовательное развитие патогенеза с клиническими корреляциями и небольшим текстовым пояснением, выглядит как методический идеал обучения патофизиологии. Пока что такого руководства нам не встречалось, поэтому с задачей его построения придется справляться по старинке, силами собственного мозга и научной литературы, увязывая разрозненные данные в единую схему патогенеза. И тут мы подходим к главному вопросу — как это сделать?

Итак, как же постигать патофизиологию?

И начнем мы с того, как пользоваться всем этим колоссальным массивом информации. Для начала нужно выбрать самые удобные и самые понятные лично вам (и желательно не самые древние) русскоязычные учебники, которые будут средствами первой линии; средствами второй линии, которые используются для уточнения, желательно выбрать какой-нибудь англоязычный учебник (в переводе или в оригинале); третью линию, которая пойдет в ход для разъяснения упущенного из источников первой и второй линии и проверки актуальности клинической информации, составит научная периодика. В случае частной патофизиологии желательно во вторую линию наряду с англоязычным учебником включить учебник или монографию по соответствующей теме (например, руководство по неврологии в случае рассмотрения патофизиологии нервной системы), а в случае клинической патофизиологии вместо первой линии можно сразу переходить ко второй и третьей — клиническим рекомендациям, UpToDate и научным статьям.

А теперь поговорим о том, что же делать со всей этой информацией.

Конечно, можно пойти по пути наименьшего сопротивления и просто заучивать нужное. Однако насколько этот путь прост, настолько же он и ненадежен. Даже самые ревностные его поклонники в итоге признают, что зубрить патофизиологию — занятие хлопотное и в целом неблагодарное. Гораздо перспективнее попытаться ее понять. Вашей главной целью на весь курс должно стать построение из информации этих источников понятной вам и соответствующей актуальному положению вещей в науке модели патогенеза, будь то типовые патологические процессы или наиболее значимые примеры частной патологии. Самая большая трудность заключается в том, что представлять нужно не статичную патологически измененную структуру, как в патанатомии, а процесс ее возникновения и дальнейших преобразований вместе с причинами и следствиями. Подобно авторам руководств, вам нужно запечатлеть себе патогенез. Соответственно, и пользоваться можно теми же способами: писать конспекты, рисовать обычные схемы и интеллектуальные карты. Главное, чтобы восприятие было активным, с анализом и синтезом информации [Hnatyshyn T., 2018; Van Horn E. R. et al., 2014]. С этой позиции наиболее выигрышным кажется составление схем, особенно в виде интеллектуальных карт, — не зря же ими так активно пользуются при подготовке к USMLE. О том, как составлять интеллектуальные карты, можно почитать здесь.

Однако нам в первую очередь нужно отразить причинно-следственные отношения между звеньями патогенеза, поэтому интеллектуальную карту придется немного модифицировать. Можно это делать в виде этакого схематично-анимированного образа, как в приведенном выше примере с печеночной долькой; можно представить патогенез в виде карты вроде схемы метрополитена, как это делают авторы большей части интеллектуальных карт; или же можно совмещать первый и второй подходы, «анимируя» ключевые моменты процесса. Конечно, и тут можно немного слукавить, воспользовавшись картами Calgary Guide или даже Zoom out — Pharmacotherapy, но на самом деле лучшая схема — это та, которую составили вы сами. Логика автора не всегда может совпадать с вашей, из-за чего схема становится вам малопонятна. К тому же во время построения собственной схемы вы получаете ту самую динамику процесса и тот самый интерактив, подобием которого хвастаются лекции Хана. Поэтому анализируйте информацию самостоятельно и сами стройте свои карты патогенезов. А чтобы ваши карты получались удачными, постарайтесь следовать следующим принципам:

1. Краткость: минимум текста, все слова, что можно без ущерба для смысла убрать, сократить или заменить — нужно убрать, сократить или заменить;

2. Причинно-следственная логика: именно так должны быть связаны пункты схемы между собой. Хотя мы строим интеллектуальную карту, соблюсти этот принцип гораздо важнее (и сложнее), чем правила построения интеллектуальных карт, поскольку наша основная цель — понять патогенез;

3. Универсальность: поскольку патогенез лежит в основе клиники, будет очень хорошо, если на одной схеме вам удастся увязать патологический процесс и его клинические проявления — симптомы, признаки (в том числе выявляемые инструментальными и лабораторными методами), синдромы и нозологии. Для последних неплохо сразу указывать диагностические критерии из клинических рекомендаций. В дальнейшем сюда же можно присоединить принципы лечения (а также патогенетические последствия этих подходов вроде реперфузии, побочных действий лекарств и т. д.). В итоге у вас должно получиться что-то похожее на карты Zoom out — Pharmacotherapy;

4. Абстрактность: используйте условные обозначения (цвет, начертание, выделение, подчеркивания, символы, схематичные рисунки), которые тематически объединят понятия одной группы (например, клинические проявления или относительно специфический участок патогенеза, запускаемый каким-либо типом повреждений), даже оказавшиеся в разных концах карты. Таким образом можно сохранить суть интеллектуальной карты, увязывая второстепенные принципы связи пунктов с доминирующим, и соблюсти принцип краткости. Это же придаст карте визуальную объемность и не позволит слиться в плоскую еле различимую мешанину. Кроме символов и абстрактных обозначений в схему можно включать рисунки любой детальности и реалистичности — например, чтобы показать последовательные морфологические изменения на разных стадиях;

5. Иерархичность: патогенез развивается одновременно на всех уровнях организации живой материи, и хотя его клинические маркеры зачастую видны только на уровне организма, их основа всегда лежит в цитологии, молекулярной биологии и генетике. На этом же уровне действуют лекарственные средства. Тем не менее этот принцип остается за границами большей части схем, скрываясь за лаконичными стрелочками. Хотя этого не избежать, важно помнить, что за стрелкой всегда скрывается биохимический/биофизический механизм, а ее начальная и конечная точки — это запускающие его раздражитель/медиатор и рецептор соответствующих клеток, тканей и органов. Именно так их и можно подписывать, или рисовать дополнительную схему-включение, словно в наведенной на путь лупе (например, для терапевтически важных мишеней). Биохимические и биофизические механизмы сливаются в физиологические механизмы, которые объединяются в типовые процессы, — и только последние проявляются в виде признаков и симптомов (определяемых сочетанием процесса и его локализации), которые собираются в виде синдромов, сочетание которых в свою очередь создает болезни. При этом одни и те же типовые процессы входят в разные синдромы, а разные синдромы — в разные болезни, так что в итоге все это начинает походить на жуткую сеть эйлеровых диаграмм. Удачно вышло бы, если бы удалось отразить в схеме эту многомерную иерархичность;

6. Модульность: поскольку основа любого патогенеза лежит на цитологическом уровне, в целом патологические процессы стереотипны, а клинически существенные различия проявляются лишь начиная с тканевого и органного уровней. Поэтому нужно стараться строить схему так, чтобы ее было можно, словно звено, подстроить к другим схемам, получая более полную и целостную цепочку патогенеза (будто бы накладывая диаграммы Эйлера друг на друга соответствующими местами). Если одно звено связывается более чем с двумя соседними, цепочка по ходу построения разветвится или закрутится в порочный круг, а между звеньями (даже отдаленными) неожиданно обнаружится больше одной связи, это не значит, что вы запутались; напротив, это значит, что ваши карты достаточно точны, чтобы обладать этакой прогностичностью. Однако не пренебрегайте разумным редукционизмом и критически оценивайте свои способности, иначе карта станет не помощником, а ловушкой.

Поясним на примере, что может скрываться за этими принципами.

Это фрагменты карт, иллюстрирующих патогенез ишемической болезни сердца в контексте ишемии миокарда в целом. Они отличаются по способу построения, объему охваченного материала и сложности. Но даже на таких разных и небольших фрагментах, построенных с помощью примитивных и доступных практически каждому инструментов, можно продемонстрировать постулированные выше принципы: краткость (текст только в виде названий), причинно-следственную логику (по стрелкам можно пройти любой фрагмент патогенеза), универсальность (отсылки к клиническим проявлениям, инструментальной, лабораторной диагностике и лечению, хотя некоторые формы ИБС и большая часть лечения оказались за ее пределами), абстрактность (цвет и типы линий объединяют объекты в группы). Однако на примере одной схемы проблематично показать два последних принципа.

Здесь слабо раскрыта иерархичность (к примеру, не раскрывается механизм нарушения возбудимости и проводимости клеток при ишемии или механизм сердечной астмы, ведь эти фрагменты патогенеза легко восстановить соответствующими цепочками из схем, посвященных повреждению клетки и сердечной недостаточности), в этом случае часть другой схемы как бы замещает собой стрелку, и схемы будто встают перпендикулярно друг другу. Модульность также здесь не видна, но объекты «Стресс» или «Анемия» служат теми самыми узлами, посредством которых разные схемы связываются друг с другом (на этот раз в горизонтальной плоскости).

Такой графический конспект, как на примере выше, несмотря на огромные время- и энергозатратность в итоге окажется гораздо удобнее, динамичнее и эффективнее как при запоминании, так и при повторении любой темы. Патофизиология говорит на языке механизмов, путей и алгоритмов, поэтому подобные универсальные, всеохватные и краткие схемы-карты гораздо больше соответствуют ее сути. Как и наши карты, патофизиология активно использует модульный принцип: при всем многообразии причин и модифицирующих факторов патологический процесс сохраняет черты четкого алгоритма, идущего по определенному маршруту, поскольку ответы клеток, тканей и органов на раздражители стереотипны. Такие стереотипные процессы в поврежденных клетках и тканях называются типовыми патологическими процессами: подобно звеньям в цепи, они соединяются в патогенезы. А на роль звена такая карта-схема подходит гораздо больше, чем стена непрерывного текста: подобно реальным патогенетическим звеньям, отдельные схемы можно соединить между собой, выстраивая все более полную и подробную модель.