Нежелательные последствия глубокой анестезии. Но альтернативы пока нет.
Идеальная глубина анестезии — такая, при которой риск наличия чувствительности или сознания во время операции минимален, независимо от того, что делают хирурги, какова величина артериального давления и частоты сердечных сокращений. Выход из наркоза должен быть быстрым и простым, без побочных эффектов. На сегодняшний день применение более глубокой анестезии в клинической практике считается нормой. Глубокая анестезия достигается путем использования современных препаратов короткого действия.
Исторически, глубина анестезии оценивалась путем клинического наблюдения за пациентом и его гемодинамическими реакциями. Технический прогресс привел к разработке ряда методов контроля глубины анестезии, включая биспектральный индекс (bispectral index — BIS числовую шкалу, основанную на электрической активности головного мозга, где сложные сигналы электроэнцефалограммы преобразуются в одно число по определенным алгоритмам. Подробности этой обработки сигналов остаются коммерческой тайной. Несмотря на технологию фильтрации электромиографических сигналов, применение миорелаксантов может повлиять на значение BIS. По наблюдениям анестезиологов, начало паралича привело к снижению BIS при полном отсутствии какой-либо анестезии. Аналогичным образом, некоторые средства для восстановления нервно-мышечного паралича увеличивают BIS. Сообщается, что BIS не лучше, чем мониторинг концентрации анестетика в конце спокойного выдоха, но, несмотря на это, он широко используется. BIS уменьшается по мере углубления анестезии, и значение 40–60 является оптимальным для поддержания анестезии.
Взаимосвязь между смертностью и глубиной анестезии, отслеживаемая по BIS, неоднозначна. Метаанализ обсервационных исследований подтверждает большее количество поздних смертностей при низком BIS. Но не было проведено окончательных рандомизированных контролируемых исследований. Сочетание низкого артериального давления с низким BIS, но с низкой минимальной альвеолярной концентрацией летучих анестетиков (более глубокая анестезия, несмотря на низкую концентрацию анестетика) также было связано с увеличением уровня смертности после операции.
Для определения влияния глубины анестезии на исход требуется адекватное рандомизированное контролируемое исследование. В журнале The Lancet Тимоти Шорт и его коллеги сообщают о результатах рандомизированного контролируемого исследования легкой и глубокой анестезии, определяемой по значению BIS 50 и 35 соответственно. Целью исследования было определить, связана ли более глубокая анестезия, определяемая по низкому уровню BIS, с повышением смертности через 1 год после операции у пожилых пациентов (т. е. ≥60 лет), которые имели относительно высокий риск осложнений. Шорт и коллеги пришли к выводу, что выживаемость не различалась между группами BIS 35 и BIS 50.
Авторы признают, что исследование имеет некоторые ограничения. Наиболее важным ограничением является то, что обозначенные уровни BIS не были достигнуты в основной группе, получавшей лечение. У пациентов, у которых был достигнут нужный уровень BIS (больные, выполнившие условия исследования), выживаемость между двумя группами BIS не отличалась; однако число пациентов, к которым это применялось, было намного ниже, чем расчет размера выборки. Испытание было недостаточно масштабным, потому что уровень смертности был ниже, чем ожидалось. Дизайн исследования слишком прагматичный и обобщенный. Группа пациентов преимущественно представлена людьми старше 60 лет, анестезия 3 или 4 степени по шкале американского общества анестезиологов; применялись летучие анестетики.
Результаты этого исследования противоречат результатам предыдущих обсервационных исследований, в которых применение более глубокой анестезии было ассоциировано с низкой долгосрочной выживаемостью после операции. Шорт и его коллеги пришли к выводу, что более легкая анестезия не была связана с более низкой смертностью в течение одного года, чем более глубокая анестезия. Но, поскольку полное отсутствие различий между двумя группами пациентов не означает, что различий не было, более глубокая анестезия все же может быть связана с плохим исходом. Поэтому нельзя предполагать, что глубокая анестезия безопасна для этой конкретной группы пациентов. Есть несколько возможных причин для такого вывода: более глубокая анестезия связана с более низким артериальным давлением, что может нарушить адекватное кровоснабжение органов. Хотя Шорт и его коллеги контролировали артериальное давление, использование вазоконстрикторов может также уменьшить кровоток в жизненно важных органах. Недостаток кровотока в таких органах, как сердце и почки, может привести к отказу органов, что может привести к смерти. Таким образом, вопрос остается дискуссионным, а альтернатива глубокой анестезии пока отсутствует.
