Морфология острого аппендицита

Острый аппендицит — одна из самых частых патологий желудочно-кишечного тракта. Медицина приобрела большой опыт ведения пациентов с острым аппендицитом со времени первого доклада Фитца в 1886 году [1]. Представление об аппендиците как о необратимом прогрессирующем заболевании с трагичным финалом в виде перфорации, побудило признать золотым стандартом лечения аппендэктомию (рис. 1) [2]. Все удаленные аппендиксы с брыжеечкой отправляются на рутинное гистологическое исследование.



Рисунок 1 | «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов!» (с) Вера Семеновна; х/ф «Покровские ворота».


Классифицируют типы воспаления на основании предоперационных, интраоперационных и морфологических данных. Выделяют неосложненные и осложненные формы.

Таблица 1 | Морфологические формы острого аппендицита

Рисунок 2 | Флегмонозный аппендицит. Ключевой признак микроскопической картины — диффузная нейтрофильная воспалительная инфильтрация стенки [4].

Рисунок 3 | Флегмонозно–язвенный аппендицит. Микроскопическая картина [5].

Также возможно выявить обострение хронического аппендицита. Ключевым признаком хронического характера процесса являются отличия в составе воспалительного инфильтрата: он трактуется как полиморфноклеточный, содержащий лимфоциты (маркеры хронического воспаления) и нейтрофилы (маркеры острого воспаления). В стенке — склеротические и атрофические изменения. Мышечная и серозная оболочки обычно утолщены за счет склероза, с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией, при этом отмечается атрофия гладких миоцитов.

Брюшинный покров отростка также может иметь воспалительные изменения. Этот процесс носит название периаппендицит. В зависимости от экссудата на серозе определяется тип периаппендицита: фибринозный, фибринозно-гнойным или гнойный (также с выраженной нейтрофильной инфильтрацией серозы) соответственно; может определяться геморрагический компонент воспаления (рис. 5) [8]. Зачастую сопровождает деструктивные формы аппендицита.

Рисунок 5 | Фибринозно–гнойный периаппендицит [8].

И вот мы добрались до брыжеечки отростка. Она представлена зрелой жировой тканью, с соединительнотканными прожилками и сосудами. При вовлечении в воспалительный процесс отмечается ее утолщение и гиперемия. Воспалительные изменения (мезентерит) могут привести к гиперемии и дилатации сосудов, кровоизлияниям, периваскулярной или даже диффузной инфильтрации (ищем нейтрофилы).

Осложнения острого аппендицита представляют серьезную опасность:

• развитие перфорации (разрыв стенки, края представлены некротизированной тканью с наложениями фибрина, пропитанные лейкоцитами и эритроцитами) с формированием разлитого гнойного перитонита, забрюшинной флегмоны, периаппендикулярного абсцесса; в дальнейшей с активацией склеротических процессов, разрастанием фиброзной ткани;
• эмпиема отростка — при обструкции проксимальных отделов отростка (замкнутая полость, содержащая гнойный экссудат в просвете);
• пилефлебитические абсцессы печени — как исход гнойного тромбофлебита сосудов брыжейки и пилефлебита (воспаление стенок полой вены).

Гистологическое исследование удаленных червеобразных отростков важно для коррекции послеоперационной тактики, дифференциальной диагностики клинической картины. Патоморфологические находки при анализе ткани могут быть крайне разнообразными. При язвенном колите с вовлечение аппендикса будут отмечаться криптит, крипт-абсцессы, увеличение количества лимфоцитов и плазматических клеток в собственной пластинке слизистой оболочки, панетовская метаплазия; обычно присутствует панколит. Болезнь Крона с вовлечением червеобразного отростка имеет сходные признаки с поражением ободочной кишки (криптит, крипт-абсцессы, лимфоидные агрегаты, трансмуральное воспаление, фиброз и гранулемы). Возможно выявление специфических инфекций — актиномикоза, инфицирования Yersinia enterocolitica или Y. pseudotuberculosis, Enterobius vermicularis. Не стоит забывать о широком спектре новообразований, в том числе нейроэндокринных опухолях, также описаны случаи очагов экстрагенитального эндометриоза [9]. Так даже рутинные патологоанатомические исследования материала, с ожидаемым «простым» диагнозом, который изучают студенты третьего курса, могут стать настоящей головоломкой и неожиданным открытием.


Источники:

1. Fitz RH. Perforating inflammation of the vermiform appendix. Am J Med Sci. 1886;92:321–346.
2. Kabir S.A., Kabir S.I., Sun R., Jafferbhoy S., Karim A. How to diagnose an acutely inflamed appendix; a systematic review of the latest evidence. Int J Surg. 2017;40:155–162.
3. Elliot Weisenberg, M.D. Acute appendicitis. 1 July 2018.
4. Virtual Pathology Museum of National University of Singapore.
5. Изображение представлено: Dr. Sanjay D. Deshmukh, Department of Pathology, Smt. Kashibai Navale Medical College, Pune, India.
6. Moretto P. et al. Correlation of abdominal ultrasound in emergency with pathological anatomy in the evaluation of suspected appendicitis: burden or honor? ECR 2014.Poster C–1459.
7. Lukas Streich, M.D., Maryam Kherad Pezhouh, M.D., M.Sc. Periappendicitis. 28 June 2019.
8. Unver N.et al. Unusual Histopathological Findings in Appendectomy Specimens: A Retrospective Analysis of 2047 Cases. Int J Surg Pathol. 2019;27(2):142–146.