Проникающие ранения шеи становятся все более распространенными из-за растущей преступности с применением холодного и огнестрельного оружия. Ближайшие и отдаленные последствия травмы шеи могут быть значительными из-за близкого расположения важных анатомических структур в замкнутом пространстве. Несвоевременное распознавание серьезной травмы и неадекватное лечение повышают риск летального исхода.

Чтобы понять всю серьезность последствий травм, достаточно посмотреть на обилие структур, которые находятся в области шеи.

Структуры лучше всего оцениваются при рассмотрении основных фасциальных плоскостей шеи, а именно поверхностных и глубоких шейных фасций. Поверхностная фасция охватывает платизму и является непрерывной с поверхностной мышечно-апоневротической системой лица. Травмы, которые не проникают через этот слой, неизменно безвредны, поскольку здесь нет поверхностных жизненно важных структур. Глубокая же шейная фасция состоит из трех отдельных слоев, которые охватывают структуры шеи. Все три слоя сливаются, образуя футляры, которые окружают общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв и глубокие шейные лимфатические узлы. Наиболее общепринятая анатомическая классификация, используемая при проникающих травмах шеи, разделяет переднюю часть шеи на три зоны (рис. 1):

Механизм травмы

Проникающие ранения можно разделить на низкоскоростные и высокоскоростные. Наиболее распространенными причинами проникающих травм шеи являются ножевые ранения с низкой скоростью и огнестрельные ранения с высокой скоростью. Понимание точного механизма повреждения по каждой причине важно для прогнозирования возможных травм, которые могут возникнуть.

Колотые раны

Колотые ранения — это повреждения с низкой скоростью. Наиболее часто такие раны наносятся ножами, бритвенными лезвиями, осколками битого стекла или другими острыми инструментами. Такой тип ранения характеризуется небольшим входным отверстием и неясной глубиной раны. Множественные ножевые ранения могут представлять особую проблему при нескольких входных ранах. При ножевых ранениях чаще всего поражается первая зона шеи. Гемопневмоторакс в восемь раз чаще встречается при колотых ранениях, чем при огнестрельных. Это может быть результатом колющих ударов, часто наносимых по нисходящей траектории сверху на пострадавшего пациента. Следует также учитывать разрыв инородных и подключичных сосудов.

Огнестрельные ранения

Все огнестрельные ранения имеют высокую кинетическую энергию и могут привести к разрушительным травмам. Количество энергии, передаваемой ткани, зависит от нескольких факторов, включая тип оружия, размер (калибр), расстояние между оружием и контактной тканью и, наконец, свойства (масса и скорость) снаряда. И тут все просто — чем больше скорость передачи энергии, тем больше окружающих тканей повреждается.

При огнестрельных ранениях из пистолета обычно имеются небольшие входное и выходное отверстия. Ткань между этими двумя точками разорвана и раздавлена. Огнестрельные ранения с высокой энергией, которые обычно возникают в результате стрельбы из винтовки или автоматического оружия, более непредсказуемы и часто имеют неясные выходные отверстия в результате большей ударной волны и кавитационных повреждений от баллистического снаряда. Это приводит к значительному разрушению мягких тканей, что значительно увеличивает количество травматических повреждений для пациента.

Клиническая картина и методы исследования

Все пациенты, получившие травму, должны лечиться в соответствии с принципами жизнеобеспечения с немедленной реанимацией и акцентом на протокол ABC (airway, breath, circulation). В контексте проникающих травм шеи стабилизация дыхательных путей может быть нарушена в результате повреждения дыхательных путей, поэтому может потребоваться использование базовых и продвинутых методов восстановления проходимости дыхательных путей (крикотиреотомия или трахеотомия). Чаще всего приходится прибегать к интубации трахеи.

Другие возможные методы при подозрении на трудную интубацию включают фиброзно-оптическую назоинтубацию в состоянии бодрствования, хотя, если существует какой-либо риск повреждения основания черепа, необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного внутричерепного хода. Также в медицинской литературе (и в рассказах профессуры) есть случаи интубации пациентов непосредственно через раны на шее. Нередко пациентам требуется немедленная крикотиреотомия (коникотомия) или хирургическая трахеостомия в зависимости от характера травмы шеи.

После проведения реанимационных мероприятий необходимо систематическое вторичное обследование для оценки тяжести и степени травмы. Целенаправленное обследование головы и шеи должно быть направлено на выявление любых нарушений пищевода, сосудов или нервной системы. Проникающие ранения, которые, очевидно, не нарушают поверхностную шейную фасцию, не требуют исследования и могут быть закрыты в первую очередь. При более глубоких повреждениях во время первичного обследования следует выявить явные признаки проникающего ранения шеи. Этим пациентам необходимо будет пройти экстренное оперативное лечение. Как входные, так и выходные раны должны быть идентифицированы в контексте их соответствующих зон шеи.

Тактические аспекты проникающих ранений шеи

Пациенты, у которых отсутствуют явные признаки проникающего ранения шеи, должны пройти дальнейшее обследование, прежде чем определять следующие этапы лечения. Для таких случаев существует два алгоритма обследования: классический и избирательный.

Анатомически обоснованный, классический, подход требует хирургической обработки для всех ранений шеи зоны 2, повреждающих платизму, и простого наблюдения или цифровой субтракционной ангиографии для повреждений зон 1 и 3. Этот подход в настоящее время считается устаревшим, поскольку он требует больших затрат времени и имеет низкую диагностическую эффективность.

Избирательный подход к лечению проникающих травм шеи требует наблюдения и КТ-ангиографию даже у пациентов с отсутствием их явных признаков. Затем выбираются дальнейшие исследования в соответствии с симптомами и результатами компьютерной томографической ангиографии. Исследование может быть скомбинировано с ангиографией, бронхоскопией, ФГДС и МРТ.

Дальнейшие лечебные мероприятия завязаны на выявленной патологии. Рассмотрим
повреждение каждой системы детальнее.

Дыхательная система

Точная оценка состояния дыхательных путей пациента имеет первостепенное значение. Явные признаки: стридор, охриплость, пузырящиеся раны и подкожная эмфизема указывают на повреждение гортани и трахеи. Травматологические бригады должны также учитывать прямые (кровотечение, инородное тело) и косвенные (расширяющаяся гематома) причины обструкции дыхательных путей. Даже небольшое кровотечение может привести к опасному для жизни нарушению проходимости дыхательных путей (вторичная обструкция).

Желудочно-кишечный тракт

При повреждении пищевода смертность достигает 26 % в результате последующего развития медиастинита. Небольшой разрыв пищевода или глотки можно лечить консервативно с помощью назогастрального зонда и энтерального питания. Водорастворимое контрастное исследование проводится примерно через 1 неделю, чтобы оценить целостность глотки или пищевода. Большая утечка из глотки или пищевода, которая приводит, например, к кожно-гортанному свищу, может потребовать обследования шеи и оперативного вмешательства на ней.

Сердечно-сосудистая система

Сосудистая система наиболее часто поражается при проникающих травмах шеи. После повреждения сосуда может образоваться гематома, которая временно останавливает кровотечение. Травматическая аневризма может возникнуть в результате повреждения артерии, что также способствует временному прекращению кровотечения.

Массивное кровотечение в первую очередь следует останавливать с помощью прямого прижатия сосуда. Другим признанным методом контроля кровотечения является использование 18- или 20-дюймового баллона с катетером Фолея, который вводится в рану и надувается для тампонады окружающих сосудов.

В военных структурах часто используют порошковые кровоостанавливающие средства на основе хитина, получаемого из экзоскелета морских животных. Средство вводится в рану, оказывая прямое давление и используется для тампонады и стабилизации состояния до эвакуации в медицинское учреждение. Пациенты со значительным кровотечением из зоны 2 должны пройти немедленное оперативное обследование. Из-за сложности получения адекватного сосудистого воздействия при кровотечении из зон 1 и 3 ангиография и эндоваскулярное лечение полезны, если состояние пациента стабильное. Неудача эндоваскулярного лечения требует немедленного открытого хирургического вмешательства.

Весь диагностический алгоритм можно уместить в простую схему:

Ключевые принципы и алгоритмы ведения больных

Хирургическое вмешательство при проникающих ранах можно разделить на следующие этапы: доступ или подход, контроль и определение степени повреждения с последующим восстановлением и реконструкцией. В контексте серьезного кровотечения первоначальная задача состоит в том, чтобы выявить кровоточащие сосуды и контролировать их. Дефекты общей сонной, внутренней сонной или наружной сонной артерий должны быть устранены как можно скорее. Крупные дефекты могут потребовать перевязки, повторного анастомоза или пересадки аутовены, полиэфирного (лавсанового) или политетрафторэтиленового (PTFE) шовного материала. Если пациент гемодинамически стабилен, то может быть предпринята попытка эндоваскулярного восстановления с помощью специалистов-нейроинтервенционных радиологов или сосудистых хирургов.

При выборе оперативного подхода необходимо проявлять большую осторожность. Доступ должен обеспечивать достаточную визуализацию поврежденной зоны с возможностью расширения разреза при необходимости. Также следует составить план закрытия и определить необходимость трансплантата или лоскута. Разрезы могут входить в состав существующих ран на шее, чтобы обеспечить их обработку и оптимизировать закрытие. Это также даст представление о траектории полета снаряда или орудия, когда рана будет открыта. В качестве альтернативы можно использовать более часто используемые подходы к хирургии головы и шеи, обеспечивающие широкий доступ к важным структурам и степень знакомства хирурга с данными методиками.

Общие доступы при повреждениях зоны 2 располагаются вдоль передней границы грудино-ключично-сосцевидной мышцы между углом нижней челюсти и грудино-ключичным суставом. Если интраоперационно требуется доступ к зоне 3, разрез может быть расширен горизонтально между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. Аналогичным образом, расширение доступа от грудино-ключичного сустава вдоль верхней границы ключицы позволяет получить доступ к зоне 1.

Следует поддерживать мультидисциплинарное участие отоларингологических, челюстно-лицевых, нейрохирургических и торакальных бригад.

Как только лоскут отведен, следует начать тщательное рассечение через зону повреждения. Оболочка сонной артерии и ее содержимое будут обнаружены глубоко до ключично-сосцевидного отростка. Получение адекватного воздействия на общую, внутреннюю и наружную сонную артерию необходимо для обеспечения контроля проксимального и дистального участков сосуда.

Наиболее распространенной поврежденной сосудистой структурой является внутренняя яремная вена в результате ее латерального положения, относительного размера и тонкой стенки. Внутренняя яремная вена может быть восстановлена и при необходимости перевязана. Примерно 10 % случаев повреждения сосудов после проникающих травм шеи включают сонную артерию.

Всем пациентам, при отсутствии неврологической патологии, следует по возможности восстановить сонную артерию. Даже у пациентов с неврологическим дефицитом до операции следует рассмотреть возможность восстановления сосуда вместо перевязки. Не следует жертвовать сонной артерией из-за риска серьезного нарушения мозгового кровообращения.

Если травма затрагивает шейный отдел пищевода, то следует провести одно- или двухслойное восстановление. Окружающие мышцы или грудино-ключично-сосцевидный отросток могут этому способствовать.

Восстановление повреждения гортани зависит от размера дефекта. Основные цели — обеспечить в будущем глотание, речь и безопасность дыхательных путей. При простых рваных ранах возможно первичное закрытие. При более сложных повреждениях необходима трахеостомия для обхода верхних дыхательных путей во время оперативного восстановления. Это будет способствовать более безопасному возвращению в операционную в случае задержки проявления других нейроваскулярных заболеваний.

В зависимости от поврежденных структур могут быть применены различные подходы. Адекватный доступ к гортани обеспечивает тиреотомия. Она позволяет визуализировать подъязычную, перстневидную и щитовидную части гортани. Восстановление этих структур может быть проведено с целью жесткой фиксации и стабилизации перстневидной кости. Обеспечение достаточного гемостаза имеет первостепенное значение. В случаях огнестрельной травмы может произойти значительная потеря тканей, что может потребовать хирургической обработки и реконструкции.

NB! Независимо от повреждений, следует широко использовать дренирование, чтобы снизить риск развития медиастинита.

Список литературы

1. Bell RB, Osborn T, Dierks EJ, Potter BE, Long WB (2007) Management of penetrating neck injuries: a new paradigm for civilian trauma. J Oral Maxillofac Surg 65(4): 691–705. https://doi. org/10.1016/j.joms.2006.04.044
2. Mandavia DP, Qualls S, Rokos I (2000) Emergency airway management in penetrating neck injury. Ann Emerg Med 35(3): 221–225. https://doi.org/10.1016/S0196-0644(00)70071-0
3. Shiroff A, Gale S, Martin N et al (2013) Penetrating neck trauma: a review of management strategies and discussion of the No Zone approach. Am J Surg 79(1): 23–29.
4. Forner D. et al. Blunt versus penetrating neck trauma: a retrospective cohort study //The Laryngoscope. – 2021. – Т. 131. – №. 4. – С. E1109-E1116.