Тактика ведения и лечение больных с интраабдоминальной гипертензией

О патогенезе ИАГ / АКС писалось ранее.

Всемирным обществом абдоминального компартмент-синдрома (WSACS) предложен алгоритм лечения, основанный на этиологии интраабдоминальной гипертензии (ИАГ) и абдоминального компартмент-синдрома (АКС).

WSACS предлагает следующие варианты лечения:

1. Эвакуация содержимого кишечника;
2. Эвакуация внутрибрюшного внекишечного содержимого;
3. Улучшение эластических свойств брюшной стенки;
4. Оптимизация инфузионной терапии;
5. Оптимизация системной/региональной перфузии.

Также WSACS в 2013 году был создан и утвержден многоуровневый алгоритм, который направлен на улучшение исхода заболевания и снижение затрат на госпитализацию.

Схема №1. Алгоритм WSACS по ведению больных с ИАГ

Схема №2. Пошаговый алгоритм WSACS по лечению больных с ИАГ

Эвакуация кишечного содержимого 

Часто у тяжелобольных пациентов, особенно у пациентов с заболеваниями брюшной полости, такими как панкреатит, перитонит, травмы живота, а также у пациентов после операции встречается илеус, что приводит к застою внутрипросветного содержимого. Назогастральное дренирование — первый шаг к снижению интраабдоминального давления (ИАД) у этих пациентов. Введение прокинетиков, таких как метоклопрамид, часто используется для преодоления вздутия живота и подвздошной кишки в частности, что, таким образом, является еще одним вариантом лечения ИАГ. В тех случаях, когда такие фармакологические меры не приводят к уменьшению внутрипросветного объема, может быть рассмотрена эндоскопическая декомпрессия. 

Эвакуация внутрибрюшного внепросветного содержимого

Асцит и кровь являются наиболее распространенными компонентами поражений, занимающих внутрибрюшное пространство; абсцессы и свободный воздух также могут способствовать развитию ИАГ. При размещении в свободном внутрибрюшном пространстве эти образования могут быть легкими мишенями для чрескожного дренирования, которое может быть выполнено у постели больного в отделении интенсивной терапии под ультразвуковым контролем. 

Улучшение эластических свойств брюшной стенки 

Ригидность брюшной стенки является существенным фактором, влияющим на ИАГ. Повышенный тонус мышц живота, чаще всего вызванный болью или возбуждением, может быть снят адекватной анальгезией и седацией, если это необходимо. Следует избегать использования ограничительных повязок. Неоднократно было установлено, что нервно-мышечная блокада эффективна в снижении ИАД у пациентов с ИАГ. Нервно-мышечная блокада может рассматриваться в случаях, когда более простые меры недостаточны или неэффективны.

Оптимизация инфузионной терапии и системной/регионарной перфузии 

Инфузионная терапия также может способствовать развитию ИАГ. Особенно актуальным такое осложнение является у пациентов с синдромом капиллярной утечки, при котором жидкость накапливается в стенке кишечника и брыжейке, свободной брюшной полости, забрюшинном пространстве и брюшной стенке. В таком случае борьба с ИАГ предполагает удаление избыточной жидкости из перегруженных объемами пациентов. В зависимости от клинической ситуации можно использовать ультрафильтрацию или диуретики. 

Хирургическая декомпрессия 

Если попытки уменьшить ИАД с помощью медикаментозного лечения недостаточны, следует рассмотреть возможность декомпрессивной лапаротомии. 

Декомпрессивная лапаротомия может быть выполнена в операционной или в кровати в отделении интенсивной терапии. Наиболее распространенным методом является срединная лапаротомия от мечевидного отростка до лобка, однако были разработаны и другие менее инвазивные методы, причем одним из наиболее перспективных подходов является подкожная фасциотомия linea alba. Хирургическая декомпрессия означает, что пациент остается с открытым животом (лапаростомой), что может привести к серьезным потерям жидкости, инфекции, свищам, вентральной грыже и косметическим проблемам. В последние годы методы временного закрытия брюшной полости значительно улучшились, что привело к снижению частоты осложнений и более раннему закрытию фасции. Малоинвазивные методы в настоящее время не являются стандартом лечения первичной или рецидивирующей АКС. 

Нужно учитывать, что время проведения вмешательства имеет важное значение: Ментула и соавт. описаны неблагоприятные исходы у больных с тяжелым острым панкреатитом, когда декомпрессия проводилась более чем через 4 дня после поступления в ИАГ. 

Вместо заключения

Лечение ИАГ и АКС требует индивидуального, мультидисциплинарного подхода и определенного профессионализма. Последнее связано даже не столько с вынесением определенного решения, сколько с самым сложным в деле врача — умением балансировать между доступными возможностями и необходимыми мероприятиями. Соблюдение этого самого баланса в сочетании с разработанными алгоритмами и принципами позволяет добиться благоприятного исхода для больного.

Список литературы

1. Holodinsky JK, Roberts DJ, Ball CG, et al. Risk factors for intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome among adult intensive care unit patients : a systematic review and meta-analysis. Crit Care. 2013;17(5):1. doi:10.1186/cc13075.
2. Hunt L, Frost SA, Hillman K, Newton PJ, Davidson PM. Management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: a review. J Trauma Manag Outcomes. 2014;8(1):1–8. doi:10.1186/1752-2897-8-2.
3. Patel, A., Lall, C., ... SJ-AJ of, 2007 undefined. Abdominal compartment syndrome. Am Roentgen Ray Soc. https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.07.2092. Accessed September 26, 2018.
4. De WJ, UH B. Life saving abdominal decompression in a patient with severe acute pancreatitis. Acta Chir Belg. 2005;1:96–98. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/00015458.2005.11679675. Accessed September 26, 2018.
5. Sugrue M, Jones F, Deane S, Bishop G, Bauman A, Hillman K. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment. Arch Surg. 1999;134(10):1082–1085. https://jamanetwork.com/journals/jamasurgery/fullarticle/390397. Accessed September 26, 2018.
6. Citerio G, Vascotto E, Villa F, Celotti S, Pesenti A. Induced abdominal compartment syndrome increases intracranial pressure in neurotrauma patients: a prospective study. Crit Care Med. 2001;29(7):1466–1471. https://journals.lww.com/ccmjo... increases.27.aspx. Accessed September 26, 2018.
7. Richardson J, Trinkle J. Hemodynamic and respiratory alterations with increased intra-abdominal pressure. J Surg Res. 1976;20(5):401–404. https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/0022- 4804(76)90112- 8/fulltext. Accessed September 26, 2018.
8. Simon R, Friedlander M, Ivatury R, DiRaimo R, Machiedo G. Hemorrhage lowers the threshold for intra-abdominal hypertension-induced pulmonary dysfunction. J Trauma Acute Care Surg. 1997;42(3):398–405. https://journals.l