Насколько быстро распространяется коронавирус?

Yandex: https://yasobe.ru/na/medach

Patreon: https://www.patreon.com/medach

Трое ведущих специалистов из области здравоохранения рассказывают о возможности оценки размеров локальных вспышек инфекции и о том, почему разнообразные стратегии сдерживания пока бесполезны.

Насколько распространен коронавирус? У более чем 300 000 человек в 167 странах и регионах были лабораторно подтверждены признаки COVID-19 (информация обновлена в соответствии с данными от 23.03.2020). А две недели назад Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) описала вспышку как пандемию. Немаловажным является то, что лабораторные тесты доступны не каждому, поэтому цифры не очень точно отражают степень распространенности вируса в популяциях по всему миру. Основываясь на беседах с тремя профессионалами общественного здравоохранения (из ВОЗ, Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) и из одной из крупнейших исследовательских благотворительных организаций в мире), Nature объясняет, как чиновники и исследователи пытаются оценить размер отдельных вспышек в условиях неполных данных.

Можно ли утверждать, что в некоторых популяциях коронавирус распространялся, оставаясь незамеченным?

«Да, однозначно», — сообщает Джереми Фаррар, специалист по инфекционным заболеваниям и директор исследовательской благотворительной организации Wellcome в Лондоне. Характерным признаком скрытой передачи в популяции является обнаружение нескольких подтвержденных, но не связанных между собой случаев без предшествующей истории заграничных поездок у зараженных. Это означает, что такие случаи связаны через так называемую «скрытую» сеть инфекций. Фаррар говорит, что идеальный способ узнать, сколько людей в сообществе переболели коронавирусными инфекциями, — это собрать образцы крови у людей в каждой возрастной группе для поиска антител против коронавируса, которые показывают, что человек ранее был инфицирован. Данные таких серологических исследований могут затем использоваться для точного определения показателей смертности и оценки возможности передачи. Но такие исследования требуют времени. «Сейчас нам нужно принимать как политические, так и клинические решения», — говорит Фаррар. — «Мы не можем сказать: давайте подождем месяц, пока не получим данные».

Могут ли ученые оценить размер вспышки без повсеместного обследования?

Да. Эксперты сообщают, что были опробованы разнообразные способы подтверждения коронавирусной инфекции 2019 года. Один из способов оценки начинается с подсчета количества смертей в конкретной области. Фаррар называет это «догадкой», потому что каждая из переменных, которые исследователи используют сейчас, подвержена изменениям, внося погрешность на каждом этапе вычисления. Выглядит это примерно так: данные из Китая показывают, что между моментом, когда человек впервые чувствует себя больным, и днем его смерти от COVID-19 проходит около трех недель. И хотя считается, что уровень смертности от заболевания составляет примерно 1 %, подсчет за пределами выборки показывает, что как минимум 100 смертей пришлись на первую неделю болезни. «Прямо сейчас, — добавляет Фаррар, — можно ожидать, что количество заболевших будет удваиваться каждую неделю, и если эти люди не будут идентифицированы и изолированы, это может привести к 400 случаям смерти».

Поскольку вероятность ошибок для каждой из этих переменных велика, эпидемиологи сверяют свои данные с дополнительной информацией. Например, эксперты обратились к анализу геномов коронавируса. Лучший пример — Сиэтл, штат Вашингтон, где 29 февраля Тревор Бедфорд, биоинформатик из Онкологического исследовательского центра им. Фреда Хатчинсона, и его коллеги сообщили, что геном вируса, полученный от подростка, живущего недалеко от города, соответствует геному вируса, добытого шестью неделями ранее от неродственной женщины около шестидесяти лет, которая вернулась в Сиэтл из Китая. Простейшим объяснением является то, что вирус передался от этой женщины другим людям, которые передали его третьим, в конечном итоге достигнув этого подростка. Команда Бедфорда подсчитала, что за шесть недель заразиться могли несколько сотен человек. Грегори Армстронг, заместитель руководителя общества по реагированию на случаи COVID-19 в Атланте, штат Джорджия, говорит, что Бедфорд связался с его организацией, как только закончил анализ. «Я попросил его оценить вероятность альтернативных способов передачи», — говорит Армстронг. Подросток не путешествовал по всему миру (в последние недели), поэтому иной вариант состоит в том, что какой-то еще человек приехал в Сиэтл из того же региона Китая, что и вышеупомянутая женщина, с тем же вирусом. Но Бедфорд подсчитал, что такой сценарий менее вероятен.

Итак, как получилось, что подросток заразился, а специалисты здравоохранения не зарегистрировали резкое увеличение количества случаев инфекции COVID-19? После того как в середине и конце января у одной женщины и ее мужа выявили положительный результат теста нa COVID-19, сотрудники здравоохранения наблюдали за 347 людьми, с которыми они контактировали. Армстронг говорит, что один из вариантов передачи вируса заключается в том, что некоторые из этих 347 людей действительно были инфицированы, но у них было мало симптомов COVID-19, если они вообще были. Если бы они не изолировали себя, они могли бы распространить вирус во всем городе и за его пределами. На вопрос, почему первоначально не было проверено больше людей, которые предъявляли жалобы на лихорадку и кашель еще в феврале, Армстронг отвечает: «Дело, честно говоря, в ресурсах». В начале марта академические лаборатории стали наращивать объемы скрининговых исследований на коронавирус и начали выяснять масштабы вспышки. По состоянию на 12 марта департамент здравоохранения округа Кинг, который охватывает Сиэтл, сообщил о 270 случаях с 27 смертельными исходами.

Учитывая такое большое количество случаев, которые остаются незамеченными, как ВОЗ вообще может заявлять о том, сколько стран на данный момент находится в состоянии распространения инфекции?

«Мы должны работать с имеющейся у нас информацией», — говорит Мария Ван Керхове, технический руководитель программы по чрезвычайным ситуациям ВОЗ в Женеве, Швейцария. По ее словам, большая часть данных к ВОЗ поступает от локальных служб эпиднадзора, но организация также ведет активную переписку с учеными, которые проводят анализ генома и другие исследования нового коронавируса. Понимание скорости распространения в каждой провинции или штате может помочь политикам принимать соответствующие адекватные меры профилактики. Ван Керхове добавляет: есть свидетельства того, что меры по сдерживанию сработали в Китае, где на прошлой неделе сообщалось о примерно 20 новых случаях в день (для сравнения: Италия подтвердила более 2000 случаев за последние 24 часа; данная информация актуальна на момент выхода статьи — 13.03.2020 — прим. ред.). Ранний признак того, что Китай начал успешно справляться со своей эпидемией, состоит в том, что почти все новые случаи заболевания регистрируются среди людей, контактировавших с пациентами с подтвержденной коронавирусной инфекцией до того как этих пациентов поместили в карантин. Другими словами, вирус не распространялся незамеченным — по крайней мере, не так интенсивно, как это было раньше. «Но в то время как мы наблюдаем сокращение количества случаев по всей Азии, сейчас наибольшее беспокойство вызывает Европа», — говорит Ван Керхове. — «Мы знаем, что с усилением мер карантина страны могут добиться поворотного момента в эпидемиологической ситуации. Но в некоторых государствах сначала наступит серьезное ухудшение, прежде чем станет лучше».

Армстронг обеспокоен тем, что Соединенные Штаты может ждать то же, что сейчас происходит в Европе. «Уже маловероятно, что мы не станем свидетелями такого же распространения здесь», — говорит он. — «Я надеюсь, что нет, но департаменты здравоохранения — каждый из них — скажет вам, что это самая сложная чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, с которой мы сталкивались».

Не пора ли отказаться от идеи сдерживающих мер при COVID-19?

«Абсолютно точно нет», — говорят Фаррар, Армстронг и Ван Керхове. Фаррар объясняет, что стратегии сдерживания инфекции и недопущения негативных последствий во многом перекликаются, потому что меры, которые помогают предотвратить распространение инфекции, также смягчают ее последствия для функционирования больниц. Основная мера сдерживания — это тестирование с целью выявления зараженных людей, определение их круга контактов и предотвращение заражения других людей. ВОЗ отмечает, что контроль над вспышкой в Китае удалось взять благодаря тщательному выявлению случаев и контактов в стране. Китайские власти запретили все контакты: и дома, и в учреждениях. Карантин строго контролировался государством в течение 14 дней. «Иногда у людей бывают сотни контактов, так что это очень серьезные меры», — говорит Фаррар. — «Но сделать это критически важно, потому что хотя карантин, вероятно, не сможет прекратить вспышку, он даст вам время, чтобы подготовить больницы к наплыву пациентов, а потом уже можно думать о последствиях закрытия школ». Меры по сдерживанию нового коронавируса в Китае, такие как запрет больших собраний, судя по всему, тоже изрядно замедлили распространение вируса.

Армстронг использует эпидемиологический показатель, называемый «основным числом воспроизведения» или R₀, чтобы описать количество людей, которых может заразить человек с COVID-19. «Мы оцениваем R₀ примерно в два или три», — говорит он. — «Если мы сможем хотя бы вдвое сократить его с помощью стратегий сдерживания, очаг больше не будет расти». «Прямо сейчас нам нужно делать все, что позволит выиграть одну или две недели; любое промедление будет иметь драматические последствия», — говорит Фаррар. — «Если Лондон, Сиэтл или Париж будут вынуждены пройти через то, что северная Италия переживает в данный момент, это будет катастрофа». В больницах на севере Италии не хватает мест для пациентов, инфицированы также около 250 медицинских работников. Если распространение будет происходить с той же скоростью, что сейчас, анализ The Lancet предсказывает, что отделения интенсивной терапии в Италии будут максимально загружены уже в конце следующей недели (данная информация актуальна на момент выхода статьи — 13.03.2020 — прим. ред.). «В выходные я разговаривал по телефону с коллегами, работающими в отделениях интенсивной терапии в Италии, и это страшно», — говорит Фаррар. — «Все, что может замедлить вспышки, спасет огромное количество жизней».