Влияние изменения климата на риск сердечно-сосудистых событий

Экстремально высокие температуры сейчас стали частым явлением во многих частях мира как результат изменений климата. Причинами возникновения острых сердечно-сосудистых заболеваний, которых потенциально можно избежать, являются как совокупные экологические факторы (температурное воздействие, загрязнение воздуха), так и индивидуальные факторы человека (возраст, социально-экономическое положение и состояние здоровья). Все это необходимо учитывать для разработки эффективных методов профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний.

Изменение климата неизбежно сказывается на глобальной температуре суши и океана на Земле. В конце 2010-х годов наблюдалось повышение среднемировой температуры на 1 °C в сравнении с доиндустриальной эпохой [1]. Как следствие, во многих частях мира участились перепады температур и эпизоды экстремальной жары. Например, необычно жаркая погода наблюдалась в 2003 году в центральной Европе. По оценкам, от этих экстремальных условий умерло более 70 000 человек, причем более трети смертей приходится на Испанию, Италию и Францию [2]. С тех пор во всем мире увеличилась подверженность населения экстремальной жаре, и, как результат, в 2018 году по сравнению со средними значениями 1986–2005 гг. в мире было зарегистрировано еще 220 млн. случаев теплового удара [3].

Анализ ежедневных показателей смертности демонстрирует, что как низкие, так и высокие температуры связаны с повышением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Хотя эту общую закономерность можно проследить по всей планете, климат региона, а также культурная и технологическая адаптация к холоду и жаре влияют на то, при какой температуре умирает наименьшее число людей. Неоптимальная температура недавно была включена в оценку Глобального бремени болезней, и на долю этого показателя пришлось 1,96 миллиона смертей во всем мире, причем до сих пор это значение было больше связано с низкими, чем с высокими температурами [4]. В нынешней ситуации, когда изменяется климат, меняется и относительная важность экстремальных погодных условий. И действительно, удалось зафиксировать изменения степени риска инфаркта миокарда, связанного с жарой, даже в Аугсбурге (Германия) [5]. На основании данных Реестра инфарктов миокарда KORA было оценено влияние холода и жары на наступление инфаркта миокарда за два временных периода: 1987–2000 и 2001–2014 гг. В течение первого периода инфаркты миокарда случались только от воздействия холодных температур. Однако во втором исследуемом периоде наблюдалось значительное влияние температуры > 18 °C на риск развития инфаркта миокарда. Повышенный риск объясняется тем, что больше склонны к развитию неблагоприятных сердечно-сосудистых событий лица, страдающие сахарным диабетом второго типа или гипертонической болезнью. Это наблюдение указывает на то, что уже сейчас мы можем регистрировать последствия для здоровья, вызванные изменением температуры; наибольшее негативное воздействие оказывается на уязвимые подгруппы населения. Предполагается, что в будущем последствия воздействия жары на здоровье перевесят и без того снижающееся воздействие холодных температур и создадут существенную нагрузку на систему здравоохранения в виде возрастания количества инфарктов миокарда без подъема сегмента ST, что вполне возможно при неконтролируемом изменении климата. Именно такой сценарий в настоящее время является наиболее вероятным [6].

Корреляция увеличения риска острой ишемической болезни сердца с повышением температуры является правдоподобной с биологической точки зрения, учитывая патофизиологические последствия воздействия повышенной температуры. Тепловой стресс приводит к физиологической реакции в виде изменения температуры тела, ведущей к повышенному потоотделению, увеличению частоты сердечных сокращений и дыхания, вазодилатации, а также к повышению или снижению коагуляции. Эти изменения могут приводить к нарушениям в автономной регуляции сердечной деятельности, локальному повышению артериального давления, вызывать системный воспалительный ответ и нарушать свертываемость крови [7]. В совокупности эти нарушения гемостаза являются потенциальными предрасполагающими факторами разрыва атеросклеротической бляшки и последующего инфаркта миокарда у лиц, склонных к развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Аналогичным образом, при сердечной недостаточности и сниженной фракции выброса левого желудочка сердце, вероятно, не способно компенсировать повышенную потребность организма в ускоренной циркуляции крови (для охлаждения) при повышенной температуре окружающей среды. Можно предположить, что наблюдаемая связь между воздействием высокой температуры и повышенной смертностью от заболеваний дыхательной системы также опосредована воздействием жары на миокард при сердечной недостаточности правого желудочка.

К сожалению, изменение климата воздействует не только на температуру воздуха, но и на другие условия окружающей среды; например, в результате увеличения числа лесных пожаров происходит загрязнение воздуха. Мелкодисперсные частицы дыма являются причиной сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [8]. Исследования убедительно демонстрируют влияние эпизодов одновременного воздействия тепла и твердых частиц на смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, например, в России в 2010 году [9]. Общенациональное исследование, проведенное в Италии, показывает, что в условиях высокой концентрации мелкодисперсных частиц высокая температура в три раза повышает смертность по сравнению с условиями низкой концентрации мелкодисперсных частиц [10].

Все эти данные подчеркивают, что действовать необходимо уже сейчас. Важнейший момент в процессе смягчения последствий климатических изменений — достижение экономических условий с нулевым уровнем выбросов углекислого газа. Например, инвестиции в систему общественного транспорта, работающего на топливе с минимальными углеродными выбросами, и безопасные пешеходные и велосипедные сети способствуют переходу от пассивного передвижения к активному. Эти меры сокращают выбросы парниковых газов и снижают загрязнение воздуха, одновременно стимулируя физическую активность и благотворно влияя на здоровье сердечно-сосудистой системы. Эти столь необходимые политические изменения позволят снизить долю сердечно-сосудистых заболеваний у будущих поколений, но необходимо также рассмотреть, как можно повлиять на профилактику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний уже сейчас. Системы тепловой сигнализации внедряются во многих странах, регионах и городах, однако сохраняется озабоченность по поводу того, насколько адекватно охвачены этой системой наиболее уязвимые группы населения, такие как пожилые или бездомные. Индивидуальный риск тяжелых последствий жары может быть частично устранен современными схемами лечения, поэтому необходимо повышать уровень информированности, чтобы дать возможность пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями принять профилактические меры. Аналогичным образом врачам рекомендуется повышать свою компетентность и по возможности грамотно корректировать схемы лечения. Для поддержки этих усилий необходимы дальнейшие исследования по мониторингу состояния здоровья с помощью портативных приборов и методов амбулаторного измерения артериального давления, выявления аритмий или нарушений углеводного обмена. Также необходимы дальнейшие исследования коморбидности и потенциального взаимодействия специфических лекарственных средств. В частности, весьма актуальными направлениями являются взаимосвязь диабета второго типа и респираторных заболеваний. В условиях продолжающейся пандемии коронавирусной инфекции совместное воздействие COVID-19 и высокой температуры может привести к увеличению тяжести болезни у зараженных людей. Аналогичным образом совместное влияние COVID-19 и холода может повысить риск смерти при заражении атипичной пневмонией (SARS-CoV-2) в зимние месяцы.

В заключение следует отметить, что совокупное воздействие глобального потепления, загрязнения воздуха, а также индивидуальных факторов человека (возраста, социально-экономического положения и состояние здоровья), как ожидается, приведет в ближайшие десятилетия к увеличению смертности, связанной с воздействием высокой температуры (рис. 1). Изменение климата уже сейчас порождает повышенный риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний у населения в целом, что подчеркивает необходимость осуществления политических мер в соответствии с Парижским соглашением. Даже в случае самого благоприятного развития событий эти экологические изменения приводят к заметному числу острых сердечно-сосудистых событий, необходимость профилактики которых ни у кого не вызывает сомнений.