Как пицца влияет на течение ревматоидного артрита

На данный момент ничего не известно о работах, где исследовалось бы влияние употребления пиццы (или же ее ингредиентов) на течение ревматоидного артрита (РА). Поэтому авторы изучили этот вопрос в ходе недавнего междисциплинарного исследования, участниками которого стали 365 итальянцев. Целый ряд моделей линейной и логистической регрессии был соотнесен с тертильными категориями потребления каждого продукта, необходимого для приготовления пиццы (например, пицца целиком, рафинированное зерно, сыр моцарелла и оливковое масло), в качестве независимых переменных. В качестве зависимых переменных брались показатели т.н. индекса активности заболевания и уровня С-реактивного белка, DAS28-CRP и упрощенный индекс активности заболевания (SDAI). В соответствии с тяжестью и длительностью заболевания был проведен стратифицированный анализ. Испытуемые съедали по половине пиццы чаще одного раза в неделю (по сравнению с менее чем двумя эпизодами употребления пиццы в месяц в группе контроля). Они рассказали о полезном влиянии пиццы на активность РА: в среднем порядка 70 % отметило уменьшение выраженности симптомов (и до 80 % в группе более тяжелого течения болезни). Среди всех ингредиентов пиццы, сыр-моцарелла и оливковое масло продемонстрировали наибольший полезный эффект (особенно в группе большей тяжести заболевания). Для подтверждения полезного влияния пиццы на активность РА необходимо провести в будущем когортные исследования.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с поражением суставов, патогенез которого характеризуется многофакторностью и аутоиммунной природой [1]. Распространенность РА по всему миру (за период 1986–2014 гг.) варьируется от 0 до 2,7 % (в среднем 0,56 %) [2]. Распространенность РА в Италии в 2011 году составляла 0,41 % (в этот процент входит и число случаев активного РА (0,32 %), и болезни в фазе ремиссии (0,09 %)) [3]. Принимая во внимание выраженное влияние РА на состояние здоровья, качество жизни и эмоциональный фон пациентов [6], а также ассоциированную коморбидность, эта болезнь представляет собой серьезную проблему для общественного здравоохранения [5].

Курация заболевания значительно изменилась за последние годы вследствие достижений в диагностике и лечении, в первую очередь, благодаря применению болезнь-модифицирующих антиревматоидных препаратов (БМАРП) на ранних стадиях заболевания для предотвращения отдаленных осложнений [7, 8]. Несмотря на то, что комплексные шкалы оценки активности заболевания надежно верифицируют состояние пациента, и они внедрены в клиническую практику (шкалы DAS28 и SDAI), огромному числу пациентом не удается достичь ремиссии или хотя бы слабо выраженной фазы активности РА [11, 12]. К неблагоприятным прогностическим факторам относят положительные тесты на аутоантитела (ревматоидный фактор или антитела к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (ААЦП)), высокая активность заболевания, раннее поражение суставов [13, 14]. Длительность течения заболевания также влияет на эффективность терапии и на саму активность РА [15].

Как пациенты, так и клиницисты находятся в постоянном поиске средств, которые можно было бы комбинировать с фармакотерапией РА для облегчения бремени заболевания. Диетотерапия рассматривается как вполне подходящий кандидат на эту роль наряду с другими немедикаментозными вмешательствами. В пользу диетотерапии свидетельствуют ее влияние на процессы системного воспаления, окисления и состояние кишечной микробиоты (все эти факторы способны уменьшить активность заболевания) [18, 19, 20]. В то время как большинство обсервационных исследований диетотерапии РА сосредоточены на дебюте заболевания, активность заболевания преимущественно изучается в ходе краткосрочных диетологических вмешательств [20]. Такие результаты крайне трудно экстраполировать вследствие разнообразия дизайнов, изъянов самих работ (чаще всего малых размеров выборок), или устаревших терапевтических тактик [20, 21]. Следовательно, даже если система доказательств потенциального благоприятного влияния на активность РА довольно сильна (как в случаях средиземноморской диеты, употребления рыбьего жира, омега-3-полиненасыщенных жирных кислот), по-прежнему существует необходимость проведения более длительных и хорошо спроектированных исследований на основе крупных выборок [20, 22, 23]. При этом более эффективные методы лечения требуют сдвига парадигмы в дизайне исследований активности РА: важно изучить влияние привычек в долгосрочной перспективе на пациентов, живущих своей жизнью, а не акцентироваться на кратких диетологических вмешательствах [24 25, 26]. Достижение умеренных, но устойчивых позитивных влияний в течение долгого времени может оказаться куда важнее в ситуации, когда положительный эффект краткосрочных мер исчезает в течение нескольких месяцев (как только заканчивается само вмешательство) [27]. С этой точки зрения, недорогая питательная и доступная пища может стать одной из первых целей для исследований. Это крайне интересно для людей, которые испытывают трудности в осуществлении ежедневных дел (к примеру, в приготовлении пищи) [27]. Пицца соответствует таким требованиям.

После признания в 2013 году важности средиземноморской диеты, в 2017 году Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) включила «искусство неаполитанского пиццайоло (пиццамейкер)» в репрезентативный список нематериального культурного наследия человечества; Неаполитанская пицца (Verace Pizza Napoletana) сертифицирована как гарантированная традиционная специальность (TSG) с 2010 года [28,29]. Вместе со Всемирным днем пиццы эти признания свидетельствуют о том, что пицца, продукт, когда-то бывший символом «Сделано в Италии», теперь является универсальной формой пищи, любимой и потребляемой людьми во всем мире. В число стран лидеров потребления пиццы в мире входят: США (13 кг на душу населения в год), Италия (7,8 кг на душу населения в год) и некоторые другие страны Европы (порядка 3–4 кг на душу населения) [30]. Несмотря на невероятную распространенность употребления пиццы, изучение ее роли для здоровья как продукта питания незначительно и в основном ограничивается сферами сердечно-сосудистых заболеваний и онкологии (исследования из Италии и США). В рамках сети исследований «случай-контроль», проведенных в итальянских больницах, протективный эффект употребления пиццы наблюдался при остром инфаркте миокарда и раке полости рта/глотки, пищевода и толстой кишки, но не при раке гортани, прямой кишки, молочной железы, яичников или простаты [31,32,33,34]; другое исследование по типу «случай-контроль», проведенное на юге Италии, предоставило незначительные результаты в отношении рака толстой кишки [35]. Оценивая влияние источников пищи с ликопином или продуктов на основе томатов, в нескольких исследованиях в США изучалась возможная роль пиццы в генезе сердечно-сосудистых заболеваний (или же влиянии на связанные с ними биомаркеры) [36,37], рака простаты [38]; однако выявленный защитный эффект не достигает статистической значимости. Хотя можно и предполагать существование общих механизмов воспаления и окисления при хронических заболеваниях, до сих пор не проводилось исследований по изучению потенциальной роли потребления пиццы в модуляции воспаления и снижения активности РА. Предполагается, что противовоспалительные ингредиенты таких продуктов, как пицца, могут играть как прямую, так и опосредованную роль в лечении хорошо известных сопутствующих заболеваний, связанных с РА, включая ожирение, сердечно-сосудистые заболевания и диабет [20].

В итальянской кухне пицца — это самостоятельное блюдо, обычно приготовленное из следующих свежих высококачественных ингредиентов:

1. сыр моцарелла (из коровьего молока, называемого «fior di latte», или из молока буйволицы, называемого «mozzarella di Bufala»);
2. томатный соус и/или «pomodorini» (из помидоров черри);
3. оливковое масло (преимущественно, оливковое масло первого холодного отжима);
4. постное тесто (обычно приготовлено из пшеничной муки типа 00, воды, соли и дрожжей) [28,29].

В пицце сбалансировано процентное содержание углеводов, белков и жиров [39].

Вне Италии пицца рассматривается как часть т.н. «западной» диеты, наряду с другой вредной пищей (гамбургеры и картофель фри) [42,43,44,45,46].

В ходе недавнего перекрестного анализа пациентов с РА авторы стремились выяснить, может ли высокое потребление пиццы, одного из самых недорогих, аппетитных и легкодоступных продуктов итальянской кухни, способствовать улучшению контроля активности РА у негоспитализированных лиц. Авторы также стремились изучить роль доступных ингридиентов для приготовления пиццы (т.е. рафинированной муки, сыра моцареллы и оливкового масла) в качестве отдельных продуктов питания, потребляемых раздельно: могут ли эти продукты по одиночке быть ответственны за развитие какого-либо эффекта на активность РА.

Дизайн и участники

Текущий анализ был основан на ранее опубликованном [21,27] перекрестном исследовании пищевых привычек и активности РА у пациентов в ревматологической клинике больницы Гаэтано Пини (Милан, Италия) с января 2018 по декабрь 2019 года. В первую публикацию исследования связи средиземноморской диеты и активности заболевания РА [58] вошли первые 205 испытуемых текущего исследования. Включенные в исследование пациенты с РА в возрасте от 18 до 65 лет характеризовались продолжительностью заболевания минимум 3 месяца и соответствовали критериям классификации, установленным Американским колледжем ревматологии (ACR) в 1987 году [59] и/или ACR/Европейской антиревматической лигой в 2010 г. [60].

В этом поперечном исследовании испытуемые из групп с повышенным потреблением пиццы (те, кто свободно съедает половину стандартной пиццы > 1 раза в неделю) сообщали о благоприятном влиянии на активность заболевания, по сравнению с теми, кто употреблял пиццу ≤ 2 раз в месяц. Причем статистическая значимость наблюдалась в трех из четырех моделей, соответствующих общей выборке, в трех из четырех моделей, соответствующих страте испытуемых с более тяжелым течением, и в одной из трех моделей, подобранных для страты с длительным течением РА. Согласно моделям логистической регрессии, снижение составляло около 70 % для всеобщей выборки и 80 % для страты тяжелого течения РА; согласно линейным моделям, значимые бета-коэффициенты были порядка –0,70 для шкалы DAS28-CRP и –3,6 для SDAI; эти показатели увеличивались на 1,5 в двух стратах тех испытуемых, кто длительно болеет, и с более тяжелым течением РА (достигая примерно –1,10 и –5,30, соответственно). Среди продуктов-ингредиентов пиццы стоит отметить следующее: вероятно, употребление стандартной порции моцареллы >1 раза в неделю (в сравнении с ≤2 раз/месяц), оказывает наибольший благоприятный эффект, при этом статистическая значимость наблюдалась в одной из четырех моделей, соответствующих общей выборке (т.е. обеспечивает протективный эффект порядка 70 %, что аналогично употреблению пиццы), в трех из четырех моделей, соответствующих страте тяжелого течения РА (протективный эффект в 60 % и 80 % случаев в логистической регрессии, со значением –0,57 по шкале DAS28-CRP в устойчивой регрессии), а также в двух из четырех моделей, соответствующих страте длительного течения РА (протективный эффект > 80 % в логистической регрессии и –0,65 по шкале DAS28-CRP в устойчивой регрессии). Стоит отметить, что оливковое масло в целом оказывало благотворное влияние на страту пациентов с более тяжелым течением РА, причем статистическая значимость наблюдалась в двух из четырех подобранных моделей (–0,37 и –2,09 по шкале DAS28-CRP и SDAI в устойчивых регрессиях, соответственно).

Для западных людей пицца — вариант легкодоступной и вкусной еды. Специфика потребления пиццы в Италии еще больше благоприятствует пациентам с РА по двум дополнительным причинам:

1. В Италии пицца обычно представляет собой отдельное блюдо на прием пищи, стандартизированное по габаритам; больные РА за счет покупки одной лишь порции пиццы могут решить вопрос собственного обеда/ужина, что удобно с экономической точки зрения.
2. Несмотря на высококачественные ингредиенты, стоимость 96 % пиццы в Италии (будь-то блюдо на вынос или ресторанная сервировка) варьируется от 5 до 10 евро [74]; Таким образом, употребление пиццы раз в неделю вполне доступно, особенно, по сравнению с такими продуктами, как жирная рыба, грецкие орехи и семечки или пищевыми добавками, такими как жирные кислоты омега-3, которые обычно рекомендуется включать в рацион пациентов с РА [20].

Там не менее ни в Италии, ни в остальном мире роль потребления пиццы в лечении РА не изучалась. С другой стороны, можно предположить, что пицца, являющаяся дешевым продуктом массового производства, содержит ингредиенты низкого качества [75]. К примеру, чтобы улучшить вкусовые свойства и завоевать признание потребителей в рецепты пиццы могут включаться более высокие пропорции сыра и соли, чем рекомендовано по классическим рецептам [75,76].

Это не обязательно относится к итальянской пицце по следующим причинам:

1. Итальянская пицца характеризуется хорошей сбалансированностью углеводов, белков и жиров [39]. Если в будущем появится больше доказательств об улучшении состояния пациентов с РА при повышенном потреблении пиццы, диетологи смогут рекомендовать пациентам с РА есть пиццу в качестве отдельного приема пищи чаще, чем один раз в неделю (естественно, стараясь при этом не превышать рекомендуемый диетический норматив потребления натрия [69]).
2. Итальянская пицца легко усваивается в ЖКТ, поскольку в ее приготовлении обычно используется высококачественный томатный соус [77], а готовится она при очень высоких температурах [78]. Это крайне полезно пациентам с РА, у которых наблюдается повышенная распространенность гастроэзофагеального рефлюкса [79].
3. В итальянской пицце эмульсия масла с томатным соусом перед готовкой не только способствует равномерному приготовлению ингредиентов [28], но и в целом повышает содержание и биодоступность фенольных соединений и ликопина, антиоксидантную активность в эквивалентах тролокса [77]. Масло более высокого качества (например, оливковое масло или оно же холодного отжима), которое является обязательным в неаполитанской пицце [28,29], обеспечивает бОльшую устойчивость к окислению липидов при нагревании из-за более высокого содержания таких биоактивных соединений, как полифенолы [80,81,82,83,84]. Говоря о томатном соусе, обязательном ингредиенте неаполитанской пиццы [28,29], образование мицелл с липидами масла способствует высвобождению ликопина после первоначального частичного разрушения мембраны клеточной стенки вследствие нагревания [77,85], тем самым его биодоступность повышается. Наконец, оливковое масло холодного отжима является подходящей средой для изомеризации ликопина, при этом образующиеся Z-изомеры превосходят E-изомеры по абсорбции, транспортной гибкости и антиоксидантной способности [77,86].
4. Нельзя забывать и о противовоспалительных характеристиках итальянской пиццы. Все больше данных указывает на благотворное влияние молочных продуктов и молочных белков на биомаркеры воспаления [87,88], а это означает, что сыр моцарелла может обладать противовоспалительными свойствами. Кроме того, сыр может противодействовать гликемической реакции на углеводную нагрузку вследствие употребления теста [89], благодаря наличию молочных белков с высокой биологической ценностью [69]. Например, для неаполитанской пиццы требуется от 80 до 100 г моцареллы на каждую основу пиццы, что соответствует ~ 15–19 г молочных белков (с высокой биологической ценностью) на одну пиццу [28,29,39]. Моцарелла в пицце, как источник противовоспалительных белков, рассматривается наиболее предпочтительным вариантом начинки, по сравнению с мясом (источник провоспалительных белков) [90].
5. Наконец, пиццу можно рассматривать как образец здоровой и разнообразной итальянской диеты (варианта средиземноморской диеты, характеризующейся более высоким потреблением макаронных изделий, по сравнению с другими странами Средиземноморского бассейна) [34]. Хотя сама пицца и не подпадает под классическое определение средиземноморской диеты, каждый из исследованных ингредиентов пиццы по-отдельности отлично вписывается в рамки этого термина [34]. Хорошо известные противовоспалительные и антиоксидантные свойства такого рациона могут модулировать воспалительные пути при РА и оказываться полезными для микробиоты кишечника [91,92,93]. Эти свойства могут быть одной из причин того, что среди европейских стран Италия в 2021 г. вошла в первую десятку по ожидаемой продолжительности жизни при рождении (82,7 года) [94]. Однако, когда соблюдение самой средиземноморской диеты [95] рассматривалось по пунктам DAS28-CRP или SDAI в группах исследуемой выборки, результаты оказались практически нулевыми [58]. То же самое произошло и в двух других обсервационных исследованиях в Греции [96] и Японии [97], где оценивалась потенциальная связь между пищевыми привычками и активностью заболевания.

Несмотря на то, что наблюдается сдвиг в сторону более мотивированных пациентов, активно вовлеченных в контроль своего заболевания, для четкого заключения относительно роли диеты в лечении РА необходимо провести крупные когортные исследования, в которых рассматривались бы воспроизводимость и критерии оценки эффективности диеты, международно признанные показатели активности РА и факторы, искажающие результаты [20].

Описанное исследование имеет свои сильные стороны и свои ограничения. Среди сильных сторон стоит отметить использование воспроизводимого и валидного опросника частоты потребления различных пищевых продуктов (FFQ) для определения пищевых привычек [61] и двух хорошо известных комплексных показателей активности заболевания [58]. Кроме того, предоставлено два параллельных анализа с логистическими и надежными моделями линейной регрессии, для сравнения результатов с порогами минимальных клинически значимых улучшений по шкалам DAS28-CRP и SDAI посредством устойчивой линейной регрессии (подробности см. на рисунке 1) [27]. В отсутствие каких-либо доказательств по этой теме, последовательные результаты, полученные при различных подходах к анализу, подтверждают достоверность результатов авторов. Была проведена корректировка всех регрессионных моделей, в соответствии с общим потреблением энергии, чтобы учесть различия в физической активности, размерах тела и метаболизме (что влияло на потребление пищи) [64].

Среди ограничений исследования, во-первых, стоит отметить дизайн перекрестного исследования, который не позволяет сделать однозначные выводы о роли диеты в активности РА. Во-вторых, хотя отчетный период для FFQ и был небольшим, возможно, пациенты с РА изменяли свой рацион в течение этого периода сообразно течению заболевания; в этом случае крайне трудно оценить то, как реально питаются пациенты в течение жизни. В-третьих, оценка влияния томатного соуса, ингредиента для пиццы,настолько же важного, как и моцарелла (20 %), и еще более важного, чем оливковое масло (4%) [31], не была произведена, потому что FFQ не содержал вопросов о потреблении томатного соуса. Аналогичным образом не удалось компенсировать недостаток информации, используя данные по ликопину, которым богат томатный соус [39,63] — принятая таблица состава пищевых продуктов не содержала точных оценок этого вещества [62]. В-четвертых, итальянская пицца готовится по разным региональным рецептам. Варьируются начинки и форма подачи пиццы: запеченная или жареная, в виде ломтиков разной формы, как например, «Calzone» (переносная пицца, которую можно есть во время ходьбы или стоя) или как «Pizza al Taglio» (т.е. кусок, отрезанный от большой пиццы и продаваемый на развес). Анализ авторов не включал эти варианты, ни вклад начинок в общее потребление энергии. Однако недостаток собранной информации о начинках компенсируется явным предпочтением итальянцев (45 % [40]) пиццы «Маргарита» (состав: помидоры Сан-Марцано, сыр моцарелла, свежий базилик и немного оливкового масла холодного отжима). В-пятых, несмотря на то, что ряд искажающих факторов в подобранных регрессионных моделях и был учтен, могут существовать и другие неизмеренные/измеренные с ошибками факторы (например, наличие депрессии у человека), вследствие которых связь между диетой и активностью РА может быть измениться. Кроме того, хотя в исследовании и участвовало более 350 пациентов с РА из одного центра, стратифицированный анализ от еще большего размера выборки только бы выиграл. Наконец, хотя результаты проливают свет на интересную исследовательскую гипотезу, применимость их, по всей видимости, ограничивается теми европейскими странами, в которых наблюдается аналогичная с Италией эпидемиология РА и применяются сходные протоколы лечения.

Насколько известно, это первое исследование, в где рассматривалась связь между повышенным потреблением пиццы (и ее ингредиентов) и улучшением комплексных, международно признанных показателей активности РА. Исследование проводилось в Италии — родине пиццы и второй по величине стране-потребителе её в мире. В этой стране существует доступ к свежим ингредиентам для пиццы, а сертифицированные рецепты обеспечивают наибольшую вероятность выявления защитных противовоспалительных и антиоксидантных эффектов, которые, как полагается, оказывает пицца. Испытуемые, потреблявшие половину пиццы >1 раз в неделю (по сравнению с группой, потреблявшей пиццу ≤2 раза в месяц), сообщили о положительном влиянии на активность заболевания как в ходе общего анализа, так и при рассмотрении более тяжелых форм РА. Вероятно, эти положительные эффекты были обусловлены сыром моцарелла и в меньшей степени оливковым маслом, хотя не была произведена оценка возможного вклада томатного соуса. Полученные результаты требуют подтверждения на правильно спланированных когортных исследованиях. Поскольку результаты преимущественно основаны на данных пациентов с оптимальным контролем заболевания, степень наблюдаемого положительного эффекта могла бы быть еще больше, если в будущих исследованиях в первую очередь рассматривались бы пациенты в активной фазе РА.