Тернистый путь. Амбулаторная терапия рекуррентных инфекций мочевыводящих путей у пожилых женщин.
Рекуррентные инфекции мочевыделительной системы (РИМП) — уникальный случай диагностических и терапевтических дилемм у пожилых женщин в амбулаторных условиях. В этом посте мы разберем основные нюансы диагностики и лечения РИМП.
РИМП определяется как повторяющиеся ИМП не менее 2 раз в полгода или не менее 3 раз в год, при этом пожилые страдают вдвое чаще остальных групп женщин. Диагностика затруднена наличием урогенитальных симптомов, часто принимаемых за картину острого цистита, а лабораторные анализы мочи теряют эффективность при бессимптомной бактериурии. Терапия затруднена резистентностью к антибиотикам, полипрагмазией и межлекарственными взаимодействиями.
Диагностика РИМП в данной группе подразумевает аккуратный расспрос пациентов о частоте, тяжести и проявлениях урогенитальных симптомов ввиду их наличия у трети женщин после менопаузы, которые легко спутать с симптомами цистита. Лабораторные анализы мочи искажаются наличием у 15–20 % женщин бессимптомной бактериурии, а у 90 % из этой группы присутствует также и пиурия, ввиду чего даже наличие контаминации мочи не всегда является симптомом РИМП и требует тщательной диагностики причины контаминации. Уникальным по своей сути испытанием является диагностика и терапия у пациентов с деменцией и когнитивным дефицитом, препятствующих самодиагностике цистита. Следует внимательно следить за регидратацией пациента, а также поиск других симптомов, таких как боль, жар, тахикардия и гипотония, которые забываются больным. Важно учитывать зафиксированные ранее случаи хронической бактери- и пиурии и оценивать соотношение «польза-риск» лечения случаев без специфических симптомов.
Терапия должна учитывать хроническую почечную недостаточность (ХПН) у пожилых пациенток, побочные эффекты антибиотиков, например ХПН при приеме триметоприма/сульфаметоксазола (ко-тримоксазол), спутанность сознания и тендинит при лечении ципрофлоксацином, а также поражение легких и почек при использовании нитрофурантоина. Продолжительность терапии не увеличивается лишь по причине возраста и проходит коротким (3–6 дней), либо длинным (7–14 дней) курсом. Важно отметить, что антибиотики у иммунокомпетентных пациенток следует назначать лишь по результатам посева на резистентность, на время проведения его предлагая уроанальгетики и регидратацию с указанием признаков осложнений. Имеются данные исследований о повышенном риске бактериемии и росте летальных исходов из-за отсроченного начала терапии антибиотиками, однако их выводы ограничены потенциальными искажениями и ошибками в диагнозе.
Для профилактики рецидивов обычно применяют продолжительную терапию антибиотиками в низких дозах, однако нет чётких сведений о продолжительности приёма и долгосрочных исследований по эффективности, превосходящих 6–12 месяцев. Данный метод существенно способствует развитию резистентности у микроорганизмов и повышает риск лекарственных взаимодействий. Спустя месяц монотерапии низкими дозами триметоприма/сульфаметоксазола (ко-тримоксазола) резистентность развилась в 90 % случаев. В качестве альтернативы можно использовать вдвое менее эффективный эстрадиол в пессариях или вагинальных таблетках. Другой заменой антибиотикам может выступать практически сравнимый по эффективности метенамин, метаболизирующийся в дистальных почечных канальцах в формальдегид, дающий мощный антисептический эффект.
В исследовании указано об отсутствии исследований в пользу эффективности препаратов клюквы (впрочем, уже имеется), а также D-маннозы и добавок с лактобациллами (Lactobacillus).