Инъекция доверия

Работники здравоохранения в Нью-Йорке бойкотируют вакцину против свиного гриппа.

Автор: Майкл Эйзенштейн

Столкнувшись со вспышками заболеваний, которые можно предотвратить, специалисты общественного здравоохранения должны переубедить родителей, отказывающихся от прививок.

В июле 2013 года должностные лица общественного здравоохранения в Уэльсе, вздохнули наконец-то с облегчением. Эпидемия кори, бушевавшая по всей стране в течение восьми месяцев и поразившая более 1200 пациентов – 88 из которых госпитализированы, а один умер, -- в конечном итоге была взята под контроль. Однако передышка была недолгой. Несколько месяцев спустя вспыхнула вторая волна эпидемии в том же регионе с 36 новыми случаями к середине ноября.

Вспышка в первую очередь поразила детей, чьи родители отказались от прививок от кори, паротита и краснухи. Их отказ в целом был из-за боязни относительно связи между дискредитированной вакциной MMR (корь-паротит-краснуха) и аутизмом.

Повторное появление вспышек инфекций, поддающихся вакцинации, становится всё более распространённым явлением во всём мире. Например, в 2012 году американские центры по контролю и профилактике заболеваний в Атланте, штат Джорджия, сообщили о самом большом количестве случаев вспышки коклюша за последние 60 лет. В Японии количество случаев заболевания краснухой выросло с 87 в 2010 году до 5442 только за первые 4 месяца 2013 года. А во Франции ВОЗ сообщила о 14000 случаях заболевания корью в 2011 году. «Есть множество таких примеров в богатых и развитых странах», говорит Seth Berkley, исполнительный директор Глобального альянса по вакцинации и иммунизации (GAVI), Женева, Швейцария. Учитывая тонкую грань в обеспечении защиты против подобных вспышек, даже несколько родителей, которые отказываются от вакцинации, могут поставить под угрозу контроль и ликвидацию болезней, которые являются одними из ведущих в причине смерти детей в других странах мира.

Отказ от вакцинации берёт своё начало еще в 19 веке, когда правительство Великобритании разрешило «добровольное освобождение» для тех, кто выступает против вакцинации от оспы. Но сегодняшние причины отказов самые разные. «Мы просим граждан вакцинироваться, чтобы предупредить заражение 14 различными заболеваниям. Это вакцинирование имеет такое же значение, как и 26 прививок в первый год жизни, и проводится оно с целью предотвращения развития заболеваний, которые люди в основном не замечают, с использованием биологических жидкостей, о которых большинство людей не знает»,- говорит Paul Offit, начальник отдела инфекционных заболеваний в детской больнице Филадельфии, штат Пенсильвания. - Это неудивительно, что люди отказываются».

Личные причины

Большинство экспертов в области общественного здравоохранения видят программы по вакцинации как исключительный успех. Одно из статистических исследований показывает, что по предварительным подсчетам иммунизация предотвратила 75-106 миллионов случаев заболевания в одной США. С 1980-х годов каждый штат США потребовал, что для поступления в школу нужен обязательный список вакцин. Западная Европа также сыграла важную роль в иммунизации детей, несмотря на то, что этот список носил лишь рекомендательный характер. «Подавляющее большинство детей привиты, а это более 90% по всей Европе», - говорит Pier Luigi Lopalco, глава по программе заболеваний, предотвращаемых вакцинированием в Европейском центре по контролю и профилактике болезней (ECDC) в Стокгольме. Когда Австралия столкнулась с падением количества вакцинаций в 1990 году, то, чтобы бороться с этим упадком, были предоставлены определённые стимулирующие факторы, которые поощряли и больницы, и родителей. «Наши показатели иммунизации выросли по меньшей мере на 10%, что является значительным ростом», - говорит Julie Leask, социолог, специализирующийся в области политики иммунизации в университете Сиднея.

Но некоторые программы вакцинации позволяют людям отказываться по личным причинам.

В большинстве стран Европы для этого не требуется медицинская консультация. В США родители должны обязательно зарегистрировать свой отказ; 48 штатов признают освобождения по религиозным причинам и 18 допускают «освобождение по личным убеждениям». Цифры отказа низки – только 2% на 2010-2011 годы, согласно CDC, -- но эпидемиолог Saad Omer из университета Эмори в Атланте, штат Джорджия, отметил тревожный рост количества отказов. «Скорость роста количества отказов увеличилась, и даже скорость изменения по сравнению с предыдущими годами увеличилась»,- говорит он. Действительно, данные CDC показывают, что процент немедицинских освобождений между 2006 и 2011 гг. удвоился. Различные государства требуют различный подход для получения освобождения: в некоторых необходима консультация со специалистом, в других достаточно одной лишь подписи. Omer обнаружил, что немедицинские показатели освобождения были в 2.3 раза выше в странах с низкими требованиями чем в странах, с серьёзными административными требованиями. «Если вы сделаете это проще для родителей, которые колеблются относительно этого решения, то, скорее всего, что они откажутся», говорит он.

Невакцинированные семьи имеют привычку «группироваться». Leask отмечает, что в Австралии уровень отказа составляет 1.7%, но в некоторых регионах взлетает до 20%. » Некоторые скопления происходят также в автономных религиозных группах. Так называемый Библейский пояс, регион в Голландии, который является домом для нескольких общин протестантов, отказывающихся от вакцинаций, был местом постоянных вспышек кори, и в октябре 2013 года 17-летняя непривитая девочка умерла от кори. Совсем недавно, путешественники позволили этой эпидемии проникнуть в Канаду.

Страшные истории

Вместо религиозных догм, некоторые скопления отказников от прививок возникают в результате опасений по поводу вредности этих самых прививок для детей. «Причин для отказа много, но понимание безопасности вакцинирования является главенствующей причиной», говорит Omer. Эти опасения могут привести к задержкам вакцинации, прямому отказу или к выборочному прививанию детей, где решение о вакцинации является продуктом расчетов как рисков, так и эмоциональных реакций.

Один страх может бросить длинную тень. Хорошо известна, история Andrew Wakefield, гастроэнтеролога из Королевсого госпиталя в Лондоне, работы которого привели к широкому распространению веры в связь между прививкой MMR (паротит-корь-краснуха) и аутизмом. Из-за паники родителей, уровень прививания MMR в Англии и Уэльсе снизился с 90% в 1997 году до менее чем 80% в 2004 году, подобные ситуации были в США и Западной Европе. Хоть и полностью дискредитированы, но идеи Wakefield остаются на слуху благодаря работе антипрививочных активистов. «В южной Европе, особенно в Италии, эта, якобы, связь между MMR и аутизмом регулярно озвучивается в газетах и на многих сайтах»,- говорит Lopalco. Активисты-антипрививочники также распространяют необоснованные опасения, что вакцины вызывают такие заболевания, как рассеянный склероз, что вакцины содержат токсичный уровень химических веществ, таких как алюминий, или, что иммунные системы новорожденных перегружены количеством прививок.

На самом деле, вакцины подвергаются тщательному и непрерывному исследованию для выявления побочных эффектов во время клинических испытаний. Например, CDC использует Центром безопасности вакцинирования (VSD) вместе с девятью крупными американскими организациями общественного здравоохранения, отслеживая более 9 миллионов вакцинированных. «Мы можем обновлять эти базы данных еженедельно и, таким образом, фактически наблюдать в режиме реального времени за новыми вакцинами»,- говорит Frank De Stefano, директор управления по безопасности иммунизации CDC. Данные из VSD помогли опровергнуть связь между MMR и аутизмом, однако, также определили реальные негативные последствия, такие, как развитие тромбоцитопенической пурпуры у 197 детей из 1.8 млн привитых MMR. «Это относительно доброкачественное заболевание крови, при котором от незначительного повреждения возникает кровотечение, но это может быть опасно»,- говорит Jason Glanz, эпидемиолог, сотрудничающий с VSD в Kaiser Permanente Institute for Health в Денвере, Колорадо.

CDC продолжает бороться с мифом о связи MMR и аутизма и недавно доказал, что не было никакой связи между воздействием многочисленных антигенов вакцины и аутизмом. «Значительная часть родителей всё ещё имеет некоторые сомнения относительно этих строк»,- говорит De Stefano. Leask отмечает, что история MMR черпает силы из-за отсутствия адекватного объяснения этиологии и патогенеза аутизма. «Этот причинный голод заставляет людей искать виновника вокруг»,- говорит она, добавляя, что вакцины связывали когда-то с синдромом внезапной детской смерти (SIDS), пока медицинское сообщество не изучило лучше факторы риска этого синдрома.

Изображение: журнал Nature

Забытые враги

Исследования показывают, что родители, которые откладывают или отказываются от вакцинирования, как правило, хорошо образованы и ищут информацию, которая даст им возможность контролировать здоровье своего ребёнка. Некоторые родители идут на консультации к специалистам, практикующих альтернативную медицину, и в конечном итоге такие родители склоняются от вакцинации в пользу немедикаментозных подходов к профилактике заболеваний или продвигают альтернативные схемы вакцинации, что оставляет детей беззащитными. Основываясь на большом исследовании в 8 медицинских центрах, Glanz пришёл к выводу, что, по крайней мере, 12% родителей «намеренно не делают прививки вовремя».

Многие родители также посещают сайты о вакцинации, которые используют неофициальную и непроверенную информацию, чтобы содействовать родительскому выбору, который строится на основании недоверия правительству и фармацевтическим корпорациям. «Они придумывают истории»,- говорит директор Института Безопасности Вакцинирования Public Health in Baltimore, Maryland. «Мы предоставляем цифры и уровни риска, и эти вещи не воздействуют на сомневающихся родителей».

Для таких родителей эмоциональные рассказы детей, которые якобы были привиты и пострадали от этого, могут оказаться убедительнее, чем сказки о полузабытых заболеваниях. «Моя жена работала в отделении реанимации в крупной клинической больнице в США, и она никогда не видела ни одного случая кори или столбняка»,- говорит Berkley. «Я думаю, это существенный аргумент».

Он указывает на то, что вакцины в основном используются в развивающемся мире, где эти болезни всё ещё остаются слишком реальными. Судя по оценкам ВОЗ, 158000 человек умерло от кори в 2011 году. «В целом, люди там отчаянно хотят вакцинироваться, и они будут идти хоть весь день, чтобы получить их»,- говорит он. Но в странах, в которых очень долгое время идет программа вакцинирования, например США или Великобритания, легко назвать эти заболевания безвредными, если вы не перенесли осложнения, такие как пневмония и энфефалит. «Когда я говорил с родителями непривитых детей, которые попали в больницу с осложнениями от кори и коклюша, они почти всегда говорили «я не знал, что это может быть настолько серьёзным» говорит Halsey.

Если большое количество родителей продолжит отказываться от вакцинации, то эти чувства могут в скором времени стать знакомыми и для них. В привитом сообществе, даже непривитые извлекают выгоду из коллективного иммунитета. Уровень этого преимущества зависит как от болезни, так и от вакцины; при кори, судя по оценкам CDC, для коллективного иммунитета необходимо, чтобы количество привитых составляло 92-94% от общего числа людей. Но коллективный иммунитет становится бесполезным, когда количество привитых снижается даже в небольших очагах по-другому привитых регионов. Omer и коллеги выяснили, что этот эффект, возможно, способствовал вспышке коклюша в Калифорнии, при которой были инфицированы более 9000 лиц. «Концентрация отказов была напрямую связана с кластеризацией коклюша»,- говорит Omer. Коклюш особенно проблематичен тем, что вакцина является менее защитной, в отличие от других. Ее эффективность ослабевает со временем. Потеря популяционного иммунитета также может привести к возвращению более серьёзных заболеваний: обнаружение вируса полиомиелита в Израиле и вспышки в разрушенной войной Сирии заставили ECDC объявить, что в таких странах в срочном порядке необходимо рассмотреть вопрос об осуществлении действий, направленных на улучшение уровня вакцинации».

Опасливые родители – только часть проблемы. «Это также те люди, которые не получили прививки вовремя либо по неосторожности, либо из-за того, что остались незамеченными», - говорит Leask.

Но те, кто не может принять решение, представляют собой потенциально серьёзный пробел в иммунитете страны и MMR-паника показала, как быстро это всё может развиваться.

ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ РЕШЕНИЕ

Весь фокус состоит в том, чтобы обойти волнения, сохраняя общественное доверие - что часто трудно уравновесить. Эти споры начались с рекомендации от CDC и Американской академии педиатров 1999 года, о том, чтобы исключить содержащие этиловую ртуть консерванты тиомерсала из списка вакцин с однократным приемом. Эта предосторожность была основана на опасениях по поводу возможного накопления ртути в организме детей, хотя в последующем выяснилось, что этиловая ртуть выводится из организма, быстрее, чем предполагалось. Offit считает, что эти рассуждения подогрели заблуждения в том, что тиомерсал способствует возникновению аутизма. "Мы выпустили вакцину с красной биркой, но на сегодняшний день люди до сих пор испуганы получать вакцину в виде многодозового препарата, который содержит тиомерсал", говорит он (Оффит). Тем не менее, Хэлси защищает такое решение, как необходимость для сохранения доверия населения. "Ни у кого из нас не было опасений насчет аутизма", говорит он. "Но если бы мы не сделали этого (отказ от тиомерсала), я думаю, что еще большее количество людей отказалось бы от этих вакцин". В другом случае, негативное влияние очевидно. Например, во Франции вакцина от гепатита В была отменена в 1998 году, и это решение основывалось на ложных докладах, ссылающихся на отчеты о связи этой вакцины с рассеянным склерозом.

Когда пресса освещает возможные побочные эффекты, подкрепляя еще отказы от вакцинаций таких актрис как Дженни МакКарти или ученых как Уэйкфилд, то таким путем может пошатнуться вера в медицинский профессионализм. "Если у вас есть поставщик, менее уверенный в безопасности вакцин, а также менее мотивированный, есть большая вероятность, что и вы будете считать также", говорит Лиск.

Хайди Ларсон из Школы гигиены и тропической медицины, Лондон помогает экспертам по здоровью общественности быстро реагировать во избежание сомнений, выявляя очаги беспокойства в самом начале их появления. "У общественности долгая память", говорит Ларсон. "Мы должны быть бдительными и никогда не принимать как само собой разумеющееся принятие каждым каких-либо медицинских технологий." Ларсон управляет Vaccine Confidence Project (VCP), который сканирует новости и соц. сети на предупредительные звонки. "Мы пытаемся использовать систематизированный подход, чтобы охарактеризовать то, что приводит к уверенности, а также к ее отсутствию, и понять, что именно приводит к тому или иному", говорит она. Сети родителей, выступающих за иммунизацию, также помогают противостоять пропаганде против вакцин. Например, эпидемиолог Эдгар Маркус из университета Вашингтона нанимает таких родителей в качестве педагогов-сверстников через программу Vax Northwest, чтобы снизить количество настроенных против вакцинаций. Но как бы то ни было, окончательное решение вакцинировать или нет, принимается в клинике. "Даже среди такого количества отказов от вакцинации, мы находим, что работники здравоохранения, с которыми родители столкнулись первыми, были самым доверяемым источником информации о вакцинах " говорит Омер. Честность это лучшая политика. Как и любое лекарство, вакцина несет в себе реальные угрозы, от возникновения мелкой опухоли, а в редких случаях, до серьезных последствий, таких как анафилаксия, и врач может заслужить доверие описав эти факты, а также опасность самого заболевания.

"Если вы отграничите риски и расскажете о них, вакцины станут менее таинственными", говорит Лиск. Ее команда создала сеть поддержки, помогающую клиницистам донести информацию до родителей, как колеблющихся, так и тех, кто откровенно против. Акцент делается на переубеждении родителей путем выслушивания и сочувствия, а не на изменении противоположных мнений. В идеале, это вмешательство должно быть до рождения ребенка, до принятия матерью решения о вакцинации.

Оффит отмечает также, что в его опыте также помогает медицинский авторитет. "И родители и врач хотят сделать лучшее для ребенка", говорит он. "И когда они идут за вашим опытом - это нормально, быть экспертом "

Пример

Медработник проводит вакцинацию шестилетнего мальчика на острове Илаше в 25 километрах от столицы Нигерии Лагоса. Нигерия начала третий этап национальной иммунизации (вакцинации) этого года в надежде полностью избавиться от полиомиелита. Изображение: REUTERS/George Esiri Pictures of the month May 2005 FOR/YH - RTRBASL

Инициативы вакцинации в основном приветствуются в развитых странах, где смертность от болезней и заболеваемость остаются видимой угрозой, но даже там есть угроза дезинформации. В середине 90х католическая организация распространяла ложную информацию о том, что вакцина против столбняка приводит к бесплодию. Показатели вакцинации в этом сообществе резко падали, до тех пор, пока специалисты по здоровью общественности не обратились за помощью в Ватикан.

Контроль таких конфликтов может восстановить или разрушить программу вакцинирования. В 2003, северная Нигерия бойкотировала вакцину против полиомиелита, бойкот подогревался политической ситуацией и недоверием к западным фармацевтическим компаниям, а также слухами, что вакцина была создана для стерилизации мусульман. Сообщество здравоохранения общественности остановило этот бойкот (а также похожий в Индии), работая с местным исламским духовенством и лидерами общин. В Индии в 2010 году программа вакцинации от вируса папилломы была приостановлена группой женщин. Активисты начали агрессивную кампанию по расследованию четырех смертей вакцинированных. Смертельные случаи оказались не связанными с вакцинами, но вакцинация была остановлена из-за общественной оппозиции. «Протестующие начали говорить о том, что это слишком дорого, не проходили цервикальный скрининг, и требовали общественный форум», говорит Хайли Ларсон. «С самого начала они не делали акцент на безопасности вакцин, а искали случаи с неблагоприятными исходами, чтобы привлечь большее внимания».

Ларсон верит, что более тщательный мониторинг мнений в интернете, через ее программу Vaccine Confidence Project (VCP) поможет привлечь внимание к таким проблемам раньше. Локальные протесты чаще подогреваются онлайн-активистами в США и Европе. Путем слежки за слухами и отчетами о неблагоприятных последствиях правительство и специалисты по здоровью общественности имеют возможность соответственно адаптировать стратегии по привлечению внимания. Это не решит все проблемы - Ларсон отмечает, что недавние атаки против вакцинации рабочих в Пакистане и Нигерии- это действия боевиков, а не пропагандистов движения против вакцин. VCP может помочь привлечь внимание к вакцинированию бесправных общин до бойкотирования и протестов."Мы пытаемся", говорит Ларсон, "предупредить кризис, а не пытаться им управлять".

Оригинал статьи

Перевод: Виталий Азанов

Литература:

1. van Panhuis, W. G. et al. N. Engl. J. Med. 369, 2152–2158 (2013).
2. Omer, S. B. et al. N. Engl. J. Med. 367, 1170–1171 (2012).
3. Kata, A. Vaccine 30, 3778–3789 (2012).
4. O’Leary, S. T. et al. Pediatrics 129, 248–255 (2012).
5. DeStefano, F. et al. J. Pediatr. 163, 561–567 (2013).
6. Atwell, J. E. et al. Pediatrics 132, 624–630 (2013).
7. Risk Assessment: Wild-type Poliovirus 1 Transmission in Israel — What is the Risk to the EU/EEA? (European Centre for Disease Prevention and Control, 2013).
8. Larson, H. J. et al. Lancet Infect. Dis. 13, 606–613 (2013).