Роль снижения артериального давления в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в предотвращении смерти по сердечно-сосудистым причинам
Автор: old.medach.pro
Роль снижения артериального давления в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и в предотвращении смерти по сердечно-сосудистым причинам: систематический обзор и мета-анализ. Dena Ettehad, Connor A Emdin, Amit Kiran, Simon G Anderson, Thomas Callender, Jonathan Emberson, John Chalmers, Anthony Rodgers, Kazem Rahimi
Резюме
Предпосылки Преимущества терапевтических методик снижения артериального давления в качестве профилактики сердечно-сосудистых заболеваний хорошо известны. В то же время менее ясна степень, которая отличает эти эффекты в зависимости от исходного артериального давления, наличия сопутствующих заболеваний или класса используемых препаратов. Поэтому для выяснения этих различий мы выполнили систематический обзор и мета-анализ. Метод При подготовке этого систематического обзора и мета-анализа мы исследовали MEDLINE на предмет крупномасштабных испытаний по снижению артериального давления, опубликованных в период между 1 января 1966 года и 7 июля 2015 года, а также искали медицинскую литературу, позволяющую идентифицировать испытания до 9 ноября 2015 года. Все рандомизированные контролируемые испытания терапевтических методик по снижению артериального давления соответствовали критериям включения, если содержали минимум 1000 учитываемых в каждой группе пациентолет. Среди включенных в обзор испытаний не было ни одного, которое следовало бы исключить по причине наличия у испытуемых сопутствующих заболеваний на момент начала исследования, а испытания антигипертензивных препаратов, с целью определения отличных от гипертензии показаний, напротив, были желательны. Мы извлекли обобщенные данные о характеристиках исследований и осложнениях основных кардиоваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и всех причин гибели. Мы использовали обратную дисперсию, взвесив мета-анализы с фиксированными эффектами и объединив оценки. Результаты Мы идентифицировали 123 исследования с 612 815 участниками для табличного мета-анализа. Мета-регрессионный анализ показал относительное уменьшение риска, пропорциональное достигнутой величине снижения артериального давления. Каждые 10 мм. рт. ст. снижения систолического артериального давления значительно уменьшают риск осложнений основных кардиоваскулярных заболеваний (относительный риск 0·80, 95% ДИ 0·77–0·83), ишемической болезни сердца (0·83, 0·78–0·88), инсульта (0·73, 0·68–0·77) и сердечной недостаточности (0·72, 0·67–0·78), что в исследуемых популяциях привело к значительному снижению смертности по всем причинам на 13% (0·87, 0·84–0·91). Тем не менее, влияние на частоту случаев почечной недостаточности не было статистически значимым (0·95, 0·84–1·07). Похожие пропорциональные снижения риска (на каждые 10 мм. рт. ст. снижаемого систолического артериального давления) были отмечены в исследованиях с высоким средним значением базового систолического артериального давления и исследованиях с пониженным средним значением систолического артериального давления (все Рtrend>0,05). Не было обнаружено достоверных доказательств того, что пропорциональное снижение риска развития основных сердечно-сосудистых заболеваний изменялось в зависимости от различий в историях болезни на момент начала исследования, за исключением диабета и хронической почечной недостаточности, для которых были обнаружены небольшие, но значимые снижения риска. β-блокаторы для предотвращения основных осложнений кардиоваскулярных заболеваний, инсультов и почечной недостаточности были хуже других препаратов. Блокаторы кальциевых каналов для профилактики инсульта были эффективнее других препаратов. Для предотвращения сердечной недостаточности, блокаторы кальциевых каналов уступали, а диуретики превосходили препараты других классов. Риск необъективности был признан низким для 113 испытаний и неясным для 10 испытаний. Гетерогенность результатов находилась в пределах от низкой до умеренной; статистика гетерогенности I2 для наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний составила 41%; для ИБС - 25%; для инсульта - 26%; для сердечной недостаточности - 37%; для почечной недостаточности - 28%; для смертности от всех причин - 35%. Интерпретация результатов Снижение артериального давления существенно уменьшает васкулярный риск в целом по различным уровням базового артериального давления и сопутствующих заболеваний. Наши результаты обеспечивают существенную поддержку в пользу снижения систолического артериального давления менее 130 мм. рт. ст и предоставления антигипертензивной терапии лицам, в анамнезе которых имеются сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инсульт, диабет, сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность. Финансирование. National Institute for Health Research и Oxford Martin School.
Введение
Повышенное артериальное давление - наиболее важный фактор риска смерти и инвалидности во всем мире, затрагивающий более одного миллиарда людей и ежегодно вызывающий приблизительно 9·4 миллионов смертей. Проспективные когортные исследования выявили непрерывную прямо пропорциональную связь между кровяным давлением и сосудистыми осложнениями до уровня давления 115/75 мм. рт. ст. без видимого порога. Эта связь существует на протяжении больших и разнообразных групп населения, включающих мужчин и женщин возрастом 40-89 лет из различных этнических групп, имеющих или не имеющих установленные сердечно-сосудистые заболевания. Несмотря на эти, не допускающие возражений, данные наблюдений, остается неясным снижает ли антигипертензивная терапия риск кардиоваскулярных заболеваний во всех популяциях пациентов. Хотя польза снижения артериального давления уже давно была установлена в рандомизированных исследованиях пациентов с существенно повышенным артериальным давлением, доказательства протективного эффекта фармакологически индуцированного снижения артериального давления у лиц с более низким кровяным давлением или сопутствующими заболеваниями были менее убедительны. Кроме того, лучший подход к снижению артериального давления остается предметом для споров. Недавние крупные руководства аннулировали тенденцию порогового снижения артериального давления, рекомендуя более высокие целевые значения и пороги для снижения артериального давления, чем предыдущие. Исследование SPRINT отметило преимущество снижения артериального давления до 120 мм. рт. ст. в некоторых группах пациентов с высоким риском. Однако остаются неопределенными преимущества для лиц с высоким риском, исключенных из исследования, особенно тех, кто имеет диабет или цереброваскулярные заболевания. В этом систематическом обзоре и мета-анализе мы стремились объединить данные из всех опубликованных широкомасштабных исследований снижения артериального давления для количественной оценки эффекта снижения артериального давления на исходы сердечно-сосудистых заболеваний и смертность среди различных исходных уровней артериального давления, основных сопутствующих заболеваний и различных фармакологических вмешательств.
Методы
Стратегия поиска и критерии отбора Систематический обзор и табличный мета-анализ привязан к Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA), руководству для мета-анализа интервенционных исследований. Мы исследовали MEDLINE от 1 января 1966 года до 7 июля 2015 года используя существующую стратегию поиска с терминами “антигипертензивные средства”, “гипертензия”, “диуретики”, “тиазиды”, “ангиотензин-превращающий фермент”, “ингибитор ангиотензин-превращающего фермента”, “рецепторы, ангиотензин/антагонисты и ингибиторы”, “тетразолы”, “блокаторы кальциевых каналов”, “сосудорасширяющие препараты” и названия всех препаратов, снижающих артериальное давление, которые перечислены в British National Formulary в качестве ключевых слов, текстовых слов или термина MeSH “артериальное давление/эффекты препаратов”. Поисковые запросы в поиске MEDLINE приведены в приложении. Мы ограничили наш поиск до клинических испытаний, рандомизированных контролируемых клинических испытаний или мета-анализов. Мы не применяли никаких ограничений по языку. Ссылки в подходящих исследованиях и связанных с ними мета-анализах были проанализированы вручную с целью обнаружения дополнительных релевантных исследований. Все рандомизированные контролируемые исследования терапевтических методик снижения артериального давления, опубликованные между 1 января 1966 года и 9 ноября 2015 года, соответствовали критериям включения. Подходящие исследования подразделялись на три категории: во-первых, случайного распределения участников, снижение артериального давления которым осуществлялось препаратами или плацебо; во-вторых, случайного распределения участников по различным препаратам, снижающим артериальное давление; в-третьих - случайного распределения участников в зависимости от целевого артериального давления. Чтобы свести к минимуму риск эффектов малых исследований, все исследования должны были иметь не менее 1000 человеколет наблюдаемых в каждой группе, тот же критерий применяется в Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration (BPLTTC). Испытания антигипертензивных препаратов по показаниям, не связанным с гипертонией, также были допустимы. Ни одно испытание не было исключено из-за наличия сопутствующих заболеваний. Анализ данных Два научных работника (DE и CAE) просеяли все абстракты, выявленные в ходе первоначального поиска, и исключили исследования не соответствующие критериям включения. Полнотекстовые статьи впоследствии были рассмотрены в двух экземплярах и, в случае разногласий, консенсус достигался направлением к третьему рецензенту (KR). Электронная форма абстрактных данных использовалась для записи пациента и характеристик исследования, включающих в себя размер выборки, сравнения терапевтических методик, базовое артериальное давление, достигнутое артериальное давление и среднее значение снижения артериального давления. В случае, если некоторые из них не были отмечены, для получения данных о базовом и достигнутом артериальном давлении устанавливались контакты с авторами с использованием индивидуальных форм запроса данных. Выбор исследования. Источник: журнал Lancet. Рисунок 1. Выбор исследования.
Источник: журнал Lancet. Также были извлечены данные для осложнений основных кардиоваскулярных заболеваний (определяющихся как летальный и не смертельный инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, реваскуляризация, смертельный и не смертельный инсульт и смертельная и не смертельная сердечная недостаточность), ишемической болезни сердца (смертельный и не смертельный инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть за исключением немого инфаркта миокарда), инсульта (смертельный и несмертельный, за исключением транзиторных ишемических атак), сердечной недостаточности (вновь диагностированная сердечная недостаточность, госпитализация или смерть), почечной недостаточности (терминальная стадия почечной недостаточности приводящая к диализу, трансплантации или смерти) и смертности от всех причин. Была извлечена информация о числе пациентов в каждой группе с базовыми коморбидными состояниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные катастрофы (инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе), диабет 2 типа, сердечная недостаточность и хроническая болезнь почек (самостоятельно обратившиеся с хронической болезнью почек или клиренсом креатинина Для всех исходов были подсчитаны частота их встречаемости в каждой группе и суммарная статистика (либо относительный риск или отношение рисков и 95% ДИ). Мы предпочли подзаголовки RR потому, что они включают время до наступления заболевания и допустимы для цензуры. Когда была представлена не суммарная статистика, мы подсчитали RR как из числа встречаемости, так и из участников в каждой группе проводимой терапии. И, напротив, если общего количества встречаемых заболеваний хватало, мы оценивали с помощью суммарной статистики и ее доверительного интервала. Мы использовали Кокрановский инструмент риска системной ошибки для оценки методологического качества отобранных исследований. Систематическая ошибка отбора (рандомизации и сокрытия порядка распределения пациентов по группам), систематическая ошибка, связанная с ходом исследования (процедура “ослепления” участников и исследователей), систематическая ошибка, связанная с выявлением исхода (ослепление итоговых судей), систематическая ошибка, связанная с выбыванием участников (дифференцировка потерь больных, состоящих на учете) и систематическая ошибка сообщения информации пациентом (выборочная исходная отчетность) были признаны имеющими низкий, неясный или высокий риск для каждой попытки. Тогда мы судили каждое исследование, устанавливая в целом где был низкий неясный или высокий риск ошибки, основываясь на том, что уровень отклонений в каждой из определенных областей мог привести к материальным ошибкам в оценках риска. Статистический анализ Рисунок 2. Участок показывает процентное снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений регрессирующих против разницы в достигнутом систолическом артериальном давлении между исследуемыми терапевтическими группами Источник: журнал Lancet. Рисунок 2. Участок показывает процентное снижение риска основных сердечно-сосудистых осложнений регрессирующих против разницы в достигнутом систолическом артериальном давлении между исследуемыми терапевтическими группами
Источник: журнал Lancet. Мы подсчитали общие суммарные оценки и 95% ДИ с обратным отклонением взвешенных фиксированных эффектов мета-анализов потому, что гетерогенность была низкой и случайный эффект мета-анализа мог привести к ненадлежаще большому значению маленького исследования. Мы охарактеризовали гетерогенность с помощью статистики I². Мы использовали Кохрановскую Q статистику для тестирования взаимодействий подгрупп и тесты χ² для проверки тенденций в анализах стратифицированных по базовому систолическому артериальному давлению. Все значения р были подсчитаны из двусторонних критериев статистической значимости с коэффициентом ошибок типа I равным 5%. Мы провели анализ, чтобы установить, во-первых, эффект снижения артериального давления на 10 мм. рт. ст. на относительный риск важных сердечно-сосудистых заболеваний, ишемическую болезнь сердца, инсульт, сердечную недостаточность, почечную недостаточность и смертность по всем причинам; во-вторых, эффект снижения артериального давления на 10 мм. рт. ст. на различные базовые уровни артериального давления путем стратификации исследований в пяти стратах отмечающих базовое систолическое артериальное давление на 5 уровнях (<130, 130–139, 140–149, 150–159 и ≥160 мм. рт. ст); в третьих, эффекты снижения артериального давления на 10 мм. рт. ст. на относительный риск главных кардио-васкулярных заболеваний, ишемическую болезнь сердца, инсульт, сердечную недостаточность, почечную недостаточность и смертность по всем причинам в присутствии исходных сопутствующих заболеваний (кардиоваскулярные болезни, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные катастрофы, диабет 2 типа, сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность) при исследовании возможных взаимодействий в терапевтических эффектах этих сопутствующих заболеваний, и, в четвертых, влияние различных классов антигипертензивных препаратов. Стандартизированные эффекты снижения систолического артериального давления на 10 мм рт ст 22:50:06 RR = относительный риск Источник: журнал Lancet. Рисунок 3. Стандартизированные эффекты снижения систолического артериального давления на 10 мм рт ст
22:50:06
RR = относительный риск
Источник: журнал Lancet. Для первых трех задач мы стандартизировали анализы снижения систолического артериального давления на 10 мм. рт. ст. потому, что мы были заинтересованы в пропорциональных эффектах снижения систолического артериального давления на 10 мм. рт. ст. и потому, что исследования варьировались по относительной интенсивности достигнутого за счет различия в стратегиях и препаратах снижения артериального давления. Мы стандартизировали анализы путем умножения логарифма суммарной статистики каждого исследования (и его стандартного отклонения) на 10/d, где d - средняя величина понижения систолического артериального давления в этом испытании. Например, если logHR был –0·2 и систолическое артериальное давление было снижено на 4 мм. рт. ст., стандартизированный logHR будет –0·2 × (10/4) = –0·5. Мы проверили нестандартные эффекты снижения артериального давления от исходного систолического давления в анализе чувствительности. Мы провели мета-регрессионный анализ для оценки достоверности предположения, что сокращение RR будет пропорционально достигнутому снижению артериального давления. Процентное сокращение в пропорциональном риске главных кардиоваскулярных осложнений, ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной недостаточности, почечной недостаточности и всех случаев смерти регрессировало вопреки разнице в среднем достигнутом систолическом артериальном давлении между экспериментальной и контрольной группами. Исследования антигипертензивных препаратов в сравнении с плацебо или высоких целевых значений артериального давления в сравнении с более низкими были объединены для осуществления первых трех целей. 6 испытаний трех групп, включающих две активные группы и группу плацебо, и одно испытание, в котором было 4 группы, включая группу плацебо, мы объединили в активные группы для анализа снижения артериального давления путем комбинирования исходов и определения взвешенного среднего значения базового артериального давления, достигнутого артериального давления и снижения артериального давления. Для четвертой цели - сравнения классов препаратов - мы не стандартизировали анализы, в основном для того, чтобы учесть изменения в эффективности снижения артериального давления, переносимости и опосредованные давлением, но не зависящие от крови эффекты различных классов препаратов. В этих анализах мы рассмотрели возможные различия в эффектах снижения артериального давления в классах препаратов путем сравнения испытаний, которые тестировали специфический класс препарата (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР), β-блокаторы, диуретики и блокаторы кальциевых каналов (БКК)) в сравнении со всеми другими классами. Поскольку объединенные компарторы могут варьироваться для каждого класса (например, β-блокаторы в основном могут быть испытаны против БКК, в то время как диуретики в основном могут быть испытаны против ингибиторов АПФ), мы также сделали анализ, в котором сравнивали каждый отдельный класс препарата в сравнении с другими индивидуальными классами. Стандартизованные эффекты снижения на 10 мм рт.ст. систолического артериального давления, стратифицированные по артериальному давлению стратами артериального давления являются исходные значения артериального давления, а не значения артериального давления достигнутые после лечения. Источник: журнал Lancet Рисунок 4. Стандартизованные эффекты снижения на 10 мм рт.ст. систолического артериального давления, стратифицированные по артериальному давлению
стратами артериального давления являются исходные значения артериального давления, а не значения артериального давления достигнутые после лечения.
Источник: журнал Lancet Мы отделили испытания, которые были выполнены в популяциях с сердечной недостаточностью или левожелудочковой систолической дисфункцией, от всех основных стандартизированных анализов потому, что эффекты используемой антигипертензивной терапии на достигнутое артериальное давление при сердечной недостаточности, как было отмечено, существенно различаются с исходным артериальным давлением внутри той же исследуемой популяции (таким образом делая среднее достигнутое артериальное давление менее значимым). Кроме того, только немногие исследования сердечной недостаточности фактически отражали среднее достигнутое артериальное давление путем распределения лечения. Тем не менее, мы сделали анализ комплементарной чувствительности, которая включает испытания сердечной недостаточности (как стандартизированные, так и нестандартизированные) с информацией, поступившей из опубликованных отчетов. Мы осуществили весь анализ с помощью Stata версии 13.1 и R версии 3.2.0. Роль источника финансирования. Спонсор исследования не играл никакой роли в конструкции исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. KR и DE имели полный доступ ко всем данным исследования и несли конечную ответственность за решение о представлении на публикацию. Стандартизованные эффекты снижения на 10 мм рт.ст. систолического артериального давления, стратифицированные по сердечно-сосудистым заболеваниям в анамнезе. Источник: журнал Lancet. Рисунок 5. Стандартизованные эффекты снижения на 10 мм рт.ст. систолического артериального давления, стратифицированные по сердечно-сосудистым заболеваниям в анамнезе. Данные стратифицируются по подгруппам в которых участники имеют (кардиоваскулярное заболевания) или не имеют (нет кардиоваскулярного заболевания) в исходном анамнезе сердечно-сосудистые заболевания. Подгруппа кардиоваскулярных заболеваний не указана для почечной недостаточности, поскульку нет исаытаний сообщающих анализ того, как почечная недостаточность стратифицируется по наличию сердечно-сосудистых заболеваний.
Источник: журнал Lancet. Роль источника финансирования Спонсор исследования не играл никакой роли в конструкции исследования, сборе данных, анализе данных, интерпретации данных или написании отчета. KR и DE имели полный доступ ко всем данным исследования и несли конечную ответственность за решение о представлении на публикацию.
Результаты
В общей сложности мы провели скрининг 11 428 рефератов, из которых 350 были желательны для полнотекстового обзора (рисунок 1). Из 134 идентифицированных рандомизированных контролируемых исследований, 123 исследования с 613 815 участниками соответствовали критериям включения в мета-анализ. 92 исследования были сочтены исследованиями снижения артериального давления, потому что в них сравнивались различные антигипертензивные препараты с плацебо (78 исследований) или различные целевые значения снижения артериального давления (14 испытаний, приложение 1-6, 10). 43 испытания сравнивали разные классы препаратов и были включены в анализ сравнения препаратов (приложение 1-10). 12 исследований попали в обе категории, из них пять испытаний оценивали разные целевые значения снижения артериального давления и классы препаратов и семь испытаний сравнивали антигипертензивные препараты с плацебо и различными классами препаратов. Риск системной ошибки был признан неясным в 10 исследованиях и низким в 113 исследованиях. Гетерогенность результатов была от низкой до умеренной; статистика I² для гетерогенности основных сердечно-сосудистых заболеваний 25%, для инсульта 26%, для сердечной недостаточности 37%, для почечной недостаточности 28% и для всех случаев смерти 35%. Приложение отражает детали о способах измерения артериального давления для включенных испытаний (приложение 11-14). Мета-регрессионный анализ показывает, что относительное снижение риска для главных осложнений кардиоваскулярных заболеваний (p<0·0001), инсульта (p<0·0001), сердечной недостаточности (p<0·0001) и всех случаев смерти (p=0·014) было пропориционально величине достигнутого сниженного артериального давления (рисунок 2, приложение 15-16). Результаты мета-регрессионного анализа не были значимыми для ишемической болезни сердца (p=0·058) или почечной недостаточности (p=0·09, приложение 16-17). Рисунок 6. Нестандартизованные эффекты снижения систолического артериального давления, стратифицированные по классам антигипертензивных препаратов. Рисунок 6. Нестандартизованные эффекты снижения систолического артериального давления, стратифицированные по классам антигипертензивных препаратов. Снижение систолического артериального давления на каждые 10 мм. рт. ст. значительно снижает риск основных сердечно-сосудистых осложнений (RR 0·80, 95% ДИ 0·77–0·83), ишемической болезни сердца (0·83, 0·78–0·88), инсульта  (0·73, 0·68–0·77), сердечной недостаточности (0·72, 0·67–0·78) и смерти по всем причинам (0·87, 0·84–0·91; рисунок 3, приложение 18-23). Пропорциональное снижению систолического артериального давления на 10 мм. рт. ст.  снижение риска было выше в отношении инсульта и сердечной недостаточности, чем в отношении ишемической болезни сердца. Оценки в нестандартизированном анализе согласуются со стандартизированными оценками (приложение 24). Когда мы стратифицировали испытания по средним значениям базового систолического артериального давления и сравнили эффект снижения систолического артериального давления на 10 мм. рт. ст. между группами, мы не выявили значительных тенденций для любых исходов (ptrend>0·05; рисунок 4). Оценки были одинаковы для нестандартизированных анализов (приложение 25). Никаких доказательств пропорциональных эффектов снижения артериального давления не существовало, когда мы стратифицировали испытания по базовым сердечно-сосудистым заболеваниям (все pinteraction>0·05, рисунок 5) и с учетом кратности проведенных тестов (которые увеличивали вероятность шанса случайного обнаружения при рассмотрении всех тестов), никаких убедительных доказательств различий не существовало, когда испытания были стратифицированы в зависимости от исходной ишемической болезни сердца (все pinteraction>0·03, приложение 26). Хотя было несколько свидетельств тому, что эффект снижения артериального давления на инсульт был модифицирован наличием исходной ишемической болезни сердца (p=0.03), мы не можем исключать, что эти слабые свидетельства обусловлены шансом, данным многочисленными тестированиями. Тем не менее, пропорциональное снижение риска инсульта кажется большим в популяциях, имеющих кардиоваскулярные заболевания в анамнезе, чем в популяциях, не имеющих их (pinteraction=0·0028, приложение 27). Когда мы стратифицировали испытания в зависимости от исходного диабета, мы обнаружили значительное взаимодействие (p=0·0006) для основных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, со значительно большим снижением риска в популяции, не имеющей диабет (RR 0·75, 95% ДИ 0·70–0·80), чем в популяции с диабетом (0·88, 0·82–0·94; приложение 28). Наш анализ подгрупп, основанный на наличии сердечной недостаточности, предположил, что снижение артериального давления на 10 мм. рт. ст. может повысить риск почечной недостаточности у пациентов с сердечной недостаточностью (21·67, 3·75–125·21), но эти результаты были основаны всего на 84 случаях почечной недостаточности в двух исследованиях (приложение 29-30). Когда мы стратифицировали испытания в зависимости от исходной хронической почечной недостаточности, существовала значительная зависимость с основными осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний (pinteraction=0·012), с большим сокращением пропорционального риска для популяции, не имеющей хронической болезни почек (0·68, 0·62–0·75), чем в популяции с хронической болезнью почек (0·84, 0·73–0·96). Значительное взаимодействие также существовало для осложнений сердечной недостаточности, с большим и статистически значимым снижением риска на 52% (0·48, 0·38–0·62) для снижения систолического артериального давления на каждые 10 мм. рт. ст. в подгруппе, не имеющей хронической почечной недостаточности, в сравнении с незначительным снижением в подгруппе с хронической болезнью почек (0·95, 0·70–1·29; pinteraction=0·0008; приложение 31). Мы исследовали пять классов антигипертензивных препаратов в нестандартизированных анализах. Различные классы препаратов в основном были одинаково эффективны для профилактики различных исходов (рисунок 6, приложение 32-37). Тем не менее, β-блокаторы были менее эффективны для предотвращения крупных сердечно-сосудистых осложнений (RR 1·17, 95% ДИ 1·11–1·24, рисунок 6, приложение 32), инсульта (1·24, 1·14–1·35; рисунок 6, приложение 33) и почечной недостаточности (1·19, 1·05–1·34, рисунок 6, приложение 34), чем другие препараты. Данные также предполагают, что β-блокаторы уступают в эффективности в профилактике смертности от всех причин (1·06, 1·01–1·12; рисунок 6, приложение 35), хотя это различие не было значительным. БКК превосходили другие классы в профилактике инсульта (0·90, 0·85–0·95; рисунок 6, приложение 33), но уступали другим классам в профилактике сердечной недостаточности (1·17, 1·11–1·24; рисунок 6, приложение 37). Диуретики превосходили другие классы в предотвращении сердечной недостаточности (0·81, 0·75–0·88; рисунок 6, приложение 37). Результаты были сходными, когда в анализ были включены испытания сердечной недостаточности (приложение 38).
Обсуждение
В этом мета-анализе, терапия, направленная на снижение артериального давления, значительно снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность в различных популяциях пациентов. В целом, снижение систолического артериального давления на 10 мм. рт. ст. снижает риск основных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний на 20%, ишемической болезни сердца на 17%, инсульта на 27%, сердечной недостаточности на 28% и смертности по всем причинам на 13%. Размер этих пропорциональных сокращений вполне соответствовал среди нескольких основных групп пациентов высокого риска, предполагалось, что снижение артериального давления обеспечивает значительные преимущества. В стратифицированных анализах мы не наблюдали убедительных доказательств тому, что пропорциональные эффекты были уменьшены в испытаниях, которые включали людей с низким исходным систолическим артериальным давлением ( Мы обнаружили полное отсутствие пользы снижения артериального давления для исходов в почечную недостаточность, это согласуется с результатами предыдущего мета-анализа, который оценивал воздействие интенсивного в сравнении с умеренным снижением артериального давления на риск терминальной стадии болезни почек. Видимо, снижение артериального давления имеет множество иногда противоположных эффектов на почечные исходы: долгосрочное снижение артериального давления уменьшает протеинурию и другие показатели структурных повреждений, в основном, но не исключительно, это достигается ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостерона (РААС), но так же отмечалось повышение случаев острой почечной недостаточности. Эти эффекты могут быть из-за того, что почечная недостаточность - не одиночное расстройство, а группа заболеваний с различными исходными патологическими механизмами, клинической манифестации которых способствует высокое и низкое артериальное давление. Ключевым выводом из нашего анализа является то, что эффекты снижения артериального давления были примерно одинаковы при исходных сопутствующих заболеваниях. Пропорциональность снижения основных сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от снижения артериального давления существенно не отличалась при наличии или отсутствии предшествующих осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца или цереброваскулярных заболеваний во время пробных включений. С такими последовательными относительными эффектами мы ожидаем, что абсолютные преимущества снижения артериального давления будут наибольшими среди лиц с наивысшим абсолютным риском сердечно-сосудистых осложнений. Тем не менее, мы отметили некоторые различия, если в начале исследования присутствовали диабет или хроническая болезнь почек. Пропорциональное снижение основных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний казалось большим в исследованиях, проведенных на людях, не имеющих диабета и хронической почечной недостаточности. Причина этих различных пропорциональных сокращений остается неясной. Одной из возможных является то, что испытания, проведенные у людей с диабетом или хронической болезнью почек, отличались методологическими характеристиками, такими как длина последующего наблюдения или использование двойных ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы. Другая возможность состоит в том, что недостоверные открытия исследования Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), которое было рассмотрено в большей степени в анализе подгрупп имеющих диабет, могли быть вызваны случайно. Другими ключевыми открытиями из наших анализов было то, что, хотя различные классы препаратов в основном имели аналогичные эффекты для предотвращения интересующих сосудистых исходов, отмечались свидетельства умеренных различных эффектов между классами препаратов. β-блокаторы, казалось, уступали другим классам антигипертензивных препаратов в профилактике осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, почечной недостаточности и смерти по всем причинам, в то время как БКК, казалось, уступали, а диуретики превосходили в профилактике сердечной недостаточности другие классы. В соответствии с предыдущими исследованиями и текущими рекомендациями БКК, как оказалось, превосходят другие классы препаратов в профилактике инсульта. Хотя мы обнаружили небольшие, но существенные различия между эффективностью конкретных классов для других исходов, мы не можем исключить то, что эти эффекты могли возникнуть из-за разницы в режимах управления или случайно, по причине множества сделанных сравнений. Кроме того, очевидные различия между классами препаратов возможно были изменены путем одновременного использования нескольких классов антигипертензивных препаратов во многих исследованиях. Например, комбинация ингибитора АПФ и БКК была исследована в крупном испытании, где была отмечена большая эффективность в профилактике основных сердечно-сосудистых заболеваний, чем для комбинации ингибитора АПФ и диуретика. Наконец, некоторые классы препаратов могут иметь особенно сильные положительные или отрицательные эффекты в отдельных подгруппах пациентов (например, β-блокаторы в первый год после инфаркта миокарда); эффект, всю совокупность доказательств в различных группах населения которого мы не исследовали в этом обзоре. Мета-анализы индивидуальных данных пациента по типу проделанного BPLTTC могли бы решить эти вопросы в будущем. Явное постоянство пропорциональности эффектов снижения артериального давления на сердечно-сосудистые исходы на протяжении различных исходных уровней артериального давления и нескольких категорий заболевания оспорит текущие руководства в отношении артериального давления и поддержит доводы о переключении внимания с жестких целевых значений артериального давления на целевые значения основанные на риске, даже в тех случаях, когда систолическое артериальное давление ниже 130 мм. рт. ст. В отличие от решения, основанного на произвольном пороге для одного фактора риска, такому подходу необходима индивидуальная оценка баланса абсолютных рисков и выгод, когда врачи примут решение об уровне артериального давления, с которого начнется снижение артериального давления, и целевом значении артериального давления. Для этого мета-анализа неблагоприятные данные осложнений были слишком несоизмеримы и непоследовательно сообщены, чтобы позволить формальный анализ. Тем не менее, наш анализ предоставляет доказательства против снижения артериального давления, которое (снижение) является причиной роста основных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с предшествующим заболеванием и низким исходным артериальным давлением, что вызвало подъем озабоченности сообщениями о корреляции J-кривой. Объединив данных 613 815 пациентов, включенных в 123 крупномасштабных испытания снижения артериального давления, наше исследование включает в себя больше информации, чем любой предыдущий мета-анализ, который обращался к этому вопросу. В отличие от предыдущих исследований, мы не исключили ни одного исследования по причине исходных сопутствующих заболеваний, что расширяет применимость результатов и оценку эффективности терапии, стратифицируемую наличием различных интересующих исходных сопутствующих заболеваний. В процессе старения населения хроническая болезнь почек становится все более распространенной и важной проблемой общественного здравоохранения, затрагивающей 10-15% взрослого населения. Наши результаты показывают существенные сокращения относительного риска для пациентов как имеющих, так и не имеющих хроническую болезнь почек. Хотя снижение пропорционального риска было небольшим для пациентов с хронической болезнью почек, чем у не имеющих ее, с учетом более высоких абсолютных рисков, существенные абсолютные преимущества от снижения артериального давления могут быть достигнуты в этой группе населения. Ограничением этого мета-анализа является то, что у нас не было отдельных данных о пациенте, использование которых обеспечило бы больше подробностей об эффектах снижения артериального давления на различных исходных уровнях артериального давления. Тем не менее, испытания, удовлетворяющие критериям, охватывали широкий спектр уровней исходного артериального давления, что позволило нам исследовать эффекты снижения артериального давления на протяжении сравнительно широкого диапазона артериальных давлений. Еще одним ограничением было то, что испытания, удовлетворяющие критериям, варьировались в некоторых отношениях, включая различия в исследуемых популяциях, исходных сопутствующих заболеваниях и схемах лечения и, вполне возможно, что методологические различия могли вносить путаницу в различные записи о подгруппах на протяжении испытаний. Хотя многие исследования изучали различия в клинической эффективности различных классов препаратов для причинно-специфичных исходов, относительно мало исследований сравнивающих различные комбинации лекарственных препаратов. Поскольку большинство пациентов нуждается в комбинированной терапии, выявление оптимальных терапевтических комбинаций может быть клинически более актуальным, чем эффективность отдельных методов лечения. Тот факт, что мы не имели никаких индивидуальных данных пациентов, предотвратил такие анализы. В заключение, снижение артериального давления существенно уменьшает риск основных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, ишемической болезни сердца, инсульта, сердечной недостаточности и смертности от всех причин, с аналогичными пропорциональными сокращениями во всех различных популяциях подгрупп, независимо от исходного артериального давления. Снижение артериального давления на уровень, который был расценен как нормотензивный диапазон, должно быть рассмотрено как рутина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний среди тех, кто принадлежит к группам высокого риска. Перевод: Елена Лисицына Редакция: Михаил Гусев Изображения: Елена Лисицына Оригинал: http://old.www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(15)01225-8/abstract