Доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение (ДППГ)

Автор: Илона Тардова
Редакция: Максим Белов
Оформление: Cornu Ammonis
Публикация: 12.04.2019

Головокружение является одной из наиболее распространенных жалоб на приеме у невролога. В больших популяционных исследованиях (The epidemiology of dizziness and vertigo 2016) было показано, что частота встречаемости головокружения составляет от 15 % до 20 % среди взрослого населения. Его распространенность повышается с возрастом, у женщин встречается в два-три раза чаще, чем у мужчин.

Чувство позы и равновесия обеспечивается слаженной работой центрального и периферического отделов вестибулярного анализатора. Поражение структур обоих отделов может вызывать головокружение. Соответственно, выделяют системное головокружение, характерное для поражения периферического отдела, и несистемное — при поражении центрального отдела вестибулярного анализатора. В первом случае головокружение имеет направление (вращательное или линейное), пациенты жалуются на вращение комнаты, предметов, на «опрокидывание» стен. Во втором случае пациенты описывают свое состояние как дурноту, ощущение «ватности», неустойчивость, ощущение потери равновесия.

Наиболее частым заболеванием, сопровождающимся периферическим вестибулярным синдромом, является ДППГ (доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение). ДППГ — заболевание лабиринта, сопровождающееся системным головокружением без нарушения слуха.

Заболевание обусловлено появлением в полукружных каналах свободно перемещающихся или (реже) фиксированных на купуле ампулярного рецептора отолитовых частиц. Отолитовые частицы, предположительно, образуются в результате спонтанной или вызванной травмой дегенерации отолитовой мембраны эллиптического мешочка. Под действием гравитации эти частицы вызывают движение купулы полукружного канала, что и является причиной головокружения. 

При ДППГ головокружение носит преходящий характер, длится 10–15 секунд, до минуты. Также отмечается горизонтальный или горизонтально-ротаторный нистагм, направление которого зависит от того, какой из полукружных каналов поражён. Снижения слуха не наблюдается. Критерий длительности приступа головокружения в данном случае является одним из решающих при постановке диагноза.

Для верификации диагноза применяется проба Дикса-Холпайка. Для этого пациент садится на диагностический стол, вытянув ноги. Взгляд направлен прямо перед собой. Врач поворачивает голову пациента в сторону на 30–45 градусов, затем помогает быстро лечь на спину таким образом, чтобы голова свисала с кровати. Далее врач оценивает появление головокружения и нистагма. Затем врач повторяет ту же пробу с поворотом головы в противоположную сторону. Данная проба позволяет выявить самую частую форму ДППГ, связанную с поражением заднего полукружного канала. При поражении заднего полукружного канала нистагм носит преимущественно ротаторный характер, направлен в сторону поражённого уха.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить между другими заболеваниями, сопровождающимися периферическим вестибулярным синдромом, в т. ч. с болезнью Меньера (продолжительность приступа до 24 часов, характерно снижение слуха, шум в ушах), вестибулярным нейронитом, лабиринтитом (продолжительность приступа более суток, характерно снижение слуха, шум в ушах). При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на провоцирующие факторы, сопутствующую симптоматику. Так, головокружение на фоне скачков АД, аритмии может быть следствием ТИА или инфаркта головного мозга. Головокружение на фоне головной боли, фото- и фонофобии может говорить о мигрени. Нельзя забывать о т. н. фобическом головокружении, когда данная жалоба начинает беспокоить в строго определённых ситуациях (выход из дома, поход на работу и др).

Для лечения ДППГ разработан ряд манёвров, отдельно для каждого из полукружных каналов. Цель манёвра — вернуть отолиты из полукружного канала в преддверие лабиринта.

Наиболее популярный — маневр Эпли: Из исходного положения, сидя с выпрямленной спиной, больной поворачивает голову на 45° в сторону «больного» уха. После этого следует резко лечь на спину так, чтобы голова свесилась за край подложенной под шею подушки. Пребывать в таком положении необходимо не менее 2–3 минут.

Затем надо достаточно резко повернуть в противоположную сторону к «здоровому» уху. На следующем этапе дополнительный поворот головы в ту же сторону на 90° сопровождается и поворотом туловища на 90° — в результате больной лежит на боку, а лицо повернуто к полу. Зафиксировать такую позу надо также на 2–3 минуты. Далее больной принимает исходное положение сидя. Эффективность данных мероприятий достигает 95 %. При неэффективности реабилитационных манёвров возможно проведение хирургического вмешательства.

Медикаментозное лечение в подавляющем большинстве случаев не показано. Однако существует ряд препаратов, оказывающих влияние на вестибулярную активность. Наиболее популярным является препарат бетагистина дигидрохлорид. Он относится к группе аналогов гистамина. Передача импульсов от вестибулярных рецепторов и вестибулярных ядер обеспечивается гистаминергическими нейронами. Бетагистин уменьшает амплитуду и интенсивность импульсации нейронов латерального вестибулярного ядра. Также применяются антигистаминные средства (Н1-блокаторы). Головокружение уменьшают только те Н1-блокаторы, которые обладают антихолинергическим эффектом. Причем, скорее всего, именно это и обуславливает вестибулолитический эффект, т. к. блокада Н1-рецепторов на данный процесс никак не влияет. Среди данных препаратов прометазин, дименгидринат, меклозин, дифенгидрамин. Из побочных эффектов данных препаратов выделяют снотворный и седативный, наиболее выраженный у дименгидрината и дифенгидрамина. Исходя из этого, предпочтение следует отдавать меклозину. Применяются антихолинергические препараты (скополамин, атропин), производные фенотиазина, транквилизаторы.

Самостоятельное лечение ДППГ


Источники:

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.