Этиология и механизмы эректильной дисфункции
«Человек переживает землетрясения, эпидемии, ужасы болезней
и всякие мучения души, но на все времена для него самой мучительной
трагедией была, есть и будет трагедия спальни»
Л.Н. Толстой
Нормальная эрекция достигается и поддерживается благодаря содружественному функционированию сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной систем, поэтому патологическое состояние, именуемое эректильной дисфункцией (ЭД), развивается при нарушении в работе хотя бы одной из них. ЭД — это чаще всего мультифакториальное заболевание, хотя и подразделяется на психогенную и органическую.
Этиология эректильной дисфункции
- Органические причины:
• Сердечно-сосудистые
• Метаболические
• Нейрогенные
• Гормональные - Ятрогенные причины:
• Операции на органах таза
• Радиотерапия
• Лекарственная терапия - Психологические причины:
• Стресс
• Депрессия
• Проблемы взаимоотношений в паре
Нейрогенная ЭД
Нейрогенная ЭД возникает при нарушении передачи сигналов по афферентным и эфферентным нервным волокнам. В зависимости от уровня поражения подразделяется на следующие типы:
- периферическая
- спинномозговая
- церебральная
Периферическая ЭД чаще всего возникает как вторичное явление поражения нервных путей, передающих болевую, температурную и тактильную информацию с рецепторов кожи МПЧ или вегетативных волокон, вызывающих расслабление гладкомышечных клеток (ГМК) пещеристых тел (см. таблицу 1). Спинномозговая и церебральная ЭД, как правило, возникают в результате отсутствия возбуждения в центральных вегетативных центрах эрекции или их торможения. Любой тип нейрогенной ЭД в конечном итоге из-за отсутствия постоянной стимуляции приводит к апоптозу ГМК и эндотелиальных клеток с последующей активацией фиброгенных цитокинов и коллагенизацией ГМК лакун.
.
Таблица 1. Причины периферической ЭД
Причины спинномозговой ЭД:
- Рассеянный склероз
- Повреждение спинного мозга
- Опухоли
- Сирингомиелия
- Поперечный миелит
- Арахноидит
- Поражения межпозвонковых дисков
- Миелодисплазия
Причины церебральной ЭД:
- Опухоль
- Инсульт
- Энцефалит
- Болезнь паркинсона
- Различные деменции
- Оливопонтоцеребеллярная атрофия
- Эпилепсия (височная доля)
Васкулогенная или сосудистая ЭД
Эндотелиальная дисфункция и другие сосудистые заболевания приводят к артериальной недостаточности и снижениею притока крови к половому члену. Васкулогенная эректильная дисфункция в силу широкого распространения сердечно-сосудистых заболеваний занимает лидирующее место среди других причин.
Механизм
Недостаток кровообращения и гипоксия вызывают снижение уровня простагландина Е1, который ингибирует фибротические цитокины, один из которых — это трансформирующий фактор роста β1 (TGF ß1). Фибротические цитокины способствуют отложению коллагена и постепенному превращению ГМК в фиброзную ткань. По мере того как количество коллагена увеличивается, а количество гладкомышечных клеток уменьшается, снижается эластичность пениса и нарушается вено-окклюзивный механизм эрекции (один из компонентов эрекции). Общие механизмы патогенеза (воспаление, эндотелиальная дисфункция и атеросклероз сосудов) и одинаковые факторы риска (гипертония, курение, гиперлипидемия и сахарный диабет) для васкулогенной ЭД и сердечно-сосудистых заболеваний позволяют рассматривать ЭД как предикторное заболевание, что вызывает интерес к их взаимосвязи и потенциалу сосудистой ЭД в предотвращении ССЗ. Основные механизмы и факторы риска сосудистой ЭД представлены в рисунке 1.
.
Рисунок 1. Патофизиология васкулогенной ЭД
Сахарный диабет (СД) и эректильная дисфункция (ЭД)
Широкая распространенность сахарного диабета и его доказанная связь с ЭД требуют более подробного освещения этого вопроса.
По данным различных исследований, распространенность ЭД среди мужчин-диабетиков широко варьирует от 35 % до 90 % (таблица 2). Причины различий остаются не ясными, но могут скрываться в национальных или культурных особенностях либо в различных способах и стратегиях исследований. Этиология ЭД у пациентов с СД имеет мультифакториальную природу. Основную роль в патогенезе играют органические факторы, но нередко они сосуществуют с психологическими нарушениями. Мужчины с СД могут иметь психосексуальные проблемы, предрасполагающие к развитию ЭД. Метаанализ, проведенный Anderson и его коллегами, продемонстрировал, что наличие СД удваивает шансы депрессий [1]. В другом лонгитюдном исследовании De Berardis и др. обнаружили прогностическое значение депрессивных симптомов в частоте ЭД у мужчин с СД и то, что как сама депрессия ухудшает эректильную функцию, так и ЭД может быть причиной депрессивных состояний [2-3]. Осознание мужчинами наличия СД и его проявлений ухудшают течение ЭД. Мужчины диабетики нуждаются в более интенсивной сексуальной стимуляции, что может быть не принято половым партнером и расценено как отсутствие сексуального интереса в его адрес или непривлекательностью. Развитие диабетической васкулопатии состоит из нескольких звеньев патогенеза: макроангиопатия, микроангиопатия и эндотелиальная дисфункция. Макроваскулярные болезни, известные как осложнения СД и других коморбидных состояний, ассоциированных с СД, ограничивая приток крови к пенису, играют важную роль в патогенезе ЭД. Микрососудистое поражение приводит к ишемии и повреждению нервов, что впоследствии влечет за собой вегетативную и периферическую нейропатию. Эндотелиальная дисфункция предрасполагает к атеросклерозу, образованию бляшек и тромбозу, ведущих к окклюзии артерий мужского полового члена. Montorsi с соавторами была выдвинута интересная теория, согласно которой раннее появление симптомов ЭД предшествует симптоматической ИБС — это обусловлено меньшим диаметром артерий и их ранней окклюзией [4]. Точные механизмы развития диабетической эндотелиальной дисфункции не изучены, но имеются предположительные причины:
- накопление конечных продуктов гликирования;
- увеличение свободных радикалов и активных форм кислорода, взаимодействующих с NO;
- нарушение нейронального или эндотелиального синтеза и выделения NO;
- нарушение функции цАМФ-зависимой протеинкиназы;
- увеличение синтеза эндотелина Б и экспрессия его рецепторов на эндотелии приводит к вазоконстрикции и активации RhoA/Rho-киназного пути, снижающего выделение NO.
Сахарный диабет также ассоциируется с периферической и вегетативной нейропатией, вызывающими ЭД. Вегетативная нейропатия приводит к ослаблению парасимпатического тонуса, который необходим для расслабления лакун пещеристых тел. Парасимпатический тонус нужен для уменьшения уровня норадреналина и увеличения уровня ацетилхолина, который активирует NO-синтетазу. Диабет-ассоциированная периферическая нейропатия приводит к снижению чувствительности головки и тела полового члена, нарушению иннервации седалищно-пещеристой, луковично-пещеристой мышц и мышц тазового дна, способствуя нарушению мышечно-окклюзивного механизма эрекции.
.
Таблица 2. Сравнение распространенности ЭД у мужчин диабетиков
Таблица взята из Malavige, Lasantha S., and Jonathan C. Levy. "Erectile dysfunction in diabetes mellitus." The journal of sexual medicine 6.5 (2009)
Гиперхолестеринемия/Атеросклероз и ЭД
Первое значимое упоминание о взаимосвязи атеросклероза и ЭД было еще сделано в 1920 году и описано как синдром Лериша или аорто-подвздошный атеросклероз, сопровождающийся перемежающейся хромотой с ЭД. В наши дни существует доказанная взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП и ЭД. Один из предполагаемых механизмов: гиперхолестеринемия активирует НАДФH-оксидазу, которая катализирует реакции, способствующие выделению активных форм кислорода (АФК). АФК в свою очередь расщепляют эндотелиальную синтазу оксида азота (eNOS), которая катализирует реакции превращения L-аргинина в L-цитруллин с выделением NO.
Артериальная гипертония (АГ) и эректильная дисфункция (ЭД)
Высокое артериальное давление — независимый фактор развития ЭД. АГ за счет поражения сосудистой стенки вызывает функциональные и структурные нарушения, что изменяет продукцию и активность вазоактивных веществ, способствуя образованию атеросклеротических бляшек, нарушающих приток крови к кавернозным телам МПЧ. Тяжесть ЭД осложняется возрастом, стажем заболевания и степенью АГ, а также приемом антигипертензивных препаратов. Имеются данные исследований, что устаревшие препараты (β-блокаторы и диуретики) усугубляют течение ЭД, поэтому пациентам с сопутствующей АГ следует придерживаться назначения блокаторов рецептора ангиотензина или назначения более новых β-блокаторов: таких как небиволол [5,6].
Лекарственная ЭД
К сожалению, несмотря на множественные сообщения о случаях взаимосвязи ЭД с приемом того или иного ЛС, установить прямую причинно-следственную связь между ЭД и конкретными ЛС довольно трудно. Несмотря на это, имеются ЛС средства с доказанным эректильно-депрессивным действием. Применение высоких доз тиазидных диуретиков в сравнении с группой плацебо увеличивало частоту проявлений ЭД [7].
Добавление гидрохлотиазида к пропраналолу или метилдопе тоже увеличивало степень проявления ЭД, когда как при сочетании с иАПФ такого эффекта не наблюдалось. Прием психотропных препаратов является самой распространенной причиной лекарственной ЭД. Первое место занимает прием антидепрессантов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и антипсихотические препараты, такие как Рисперидон и Оланзапин, которые имеют самую высокую вероятность развития ЭД [8].
Возможные лекарственные средства, которые могут быть причиной ЭД:
- Диуретики и препараты для лечения высокого АД
• Гидрохлоротиазид (Эсидрикс, Гидродиурил)
• Хлорталидон (Гигротон)
• Триамтерен (Максид, Диазид)
• Фуросемид (Лазикс)
• Буметанид (Бумекс)
• Гуанфацин (Тенекс)
• Метилдопа (Альдомет)
• Клонидин (Катапрес)
• Верапамил (Калан, Изоптин, Верелан)
• Нифедипин (Адалат, Прокардия)
• Гидралазин (Апресолин)
• Каптоприл (Капотен)
• Эналаприл (Вазотек)
• Метопролол (Лопрессор)
• Пропранолол (Индерал)
• Лабеталол (Нормодин)
• Атенолол (Тенормин)
• Феноксибензамин (Дибензилин)
• Спиронолактон (Альдактон) - Антидепрессанты, противоэпилептические препараты и успокоительные препараты
• Флуоксетин (Прозак)
• Транилципромин (Парнат)
• Сертралин (Золофт)
• Изокарбоксазид (Марплан)
• Амитриптилин (Элавил)
• Амоксипин (Асендин)
• Кломипрамин (Анафранил)
• Дезипрамин (Норпрамин)
• Нортриптилин (Памелор)
• Фенелзин (Нардил)
• Буспирон (Буспар)
• Хлордиазепоксид (Либриум)
• Клоразепат (Транксен)
• Диазепам (Валиум)
• Доксепин (Синекван)
• Имипрамин (Тофранил)
• Лоразепам (Ативан)
• Оксазепам (Серакс)
• Фенитоин (Дилантин) - Антигистаминные средства
• Димегидринат (Драмамин)
• Дифенгидрамин (Бенадрил)
• Гидроксизин (Вистарил)
• Меклизин (Антиверт)
• Прометазин (Фенерган) - Нестероидные противовоспалительные препараты
• Напроксен (Анапрокс, Напролан, Напросин)
• Индометацин (Индоцин) - Лекарства от болезни Паркинсона
• Бипериден (Акинетон)
• Бензтропин (Когентин)
• Тригексифенидил (Артан)
• Проциклидин (Кемадрин)
• Бромокриптин (Парлодел)
• Леводопа (Синемет) - Антиаритмики
• Дизопирамид (Норпасе) - Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов
• Циметидин (Тагамет)
• Низатидин (Аксид)
• Ранитидин (Зантак) - Миорелаксанты
• Циклобензаприн (Флексерил)
• Орфенадрин (Норфлекс) - Лекарства для лечения рака предстательной железы
• Флутамид
• Лейпролида - Химиотерапевтический препарат
• Бусульфан ( Милеран)
• Циклофосфамид (Цитоксан)
Прим.: если Вы принимаете один из препаратов, отображенных выше, рекомендуется прекращать прием ЛС только после консультации с вашим лечащим врачом.
Источники:
- Anderson RJ, Freedland KE, Clouse RE, Lustman PJ. The prevalence of comorbid depression in adults with diabetes: A meta-analysis. Diabetes Care 2001;24:1069–78.
- De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Rossi MC, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A. Clinical and psychological predictors of incidence of self-reported erectile dysfunction in patients with type 2 diabetes. J Urol 2007;177:252–7.
- De Berardis G, Pellegrini F, Franciosi M, Belfiglio M, Di Nardo B, Greenfield S, Kaplan SH, Rossi MC, Sacco M, Tognoni G, Valentini M, Nicolucci A. Longitudinal assessment of quality of life in patients with type 2 diabetes and self-reported erectile dysfunction. Diabetes Care 2005;28:2637–43.
- Montorsi P, Ravagnani PM, Galli S, Rotatori F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Montorsi F. The artery size hypothesis: A macrovascular link between erectile dysfunction and coronary artery disease. Am J Cardiol 2005;96:19M–23M.
- Doumas M, Tsakiris A, Douma S, Grigorakis A, Papadopoulos A, Hounta A, et al. Factors affecting the increased prevalence of erectile dysfunction in hypertensive compared to normotensive individuals. J Androl 2005;27:469–477.
- Jensen J, Lendorf A, Stimpel H, Frost J, Ibsen H, Rosenkilde P. The prevalence and etiology of impotence in 101 male hypertensive outpatients. Am J Hypertens 1999; 12:271–275.
- Chang SW, Fine R, Siegel D et al (1991) The impact of diuretic therapy on reported sexual function. Arch Intern Med 151:2402–2408
- Serretti A, Chiesa A (2011) A meta-analysis of sexual dysfunction in psychiatric patients taking antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol 26:130–140
