В ходе крупного клинического исследования поднялись вопросы об одной из самых известных и доступных для населения процедур скрининга рака. Внимательное изучение данных открывает иную сторону вопроса.

Это был неприятный момент для специалистов, которые назначают и проводят процедуру колоноскопии. В октябре 2022 появились предварительные результаты масштабного рандомизированного клинического исследования в Европе [1], согласно которым колоноскопия как средство скрининга не способствует спасению большого количества жизней, как считалось ранее.

Исследователи были крайне удивлены потому, что эта процедура длительное время считалась настоящим примером успеха в скрининге рака. Однако после того, как результаты исследования были сопоставлены с другими данными, колоноскопия воспринималась менее эффективной процедурой, чем более простые методы скрининга, в ходе которых обследуется только отдельная область толстой кишки. Джейсон Доминиц, врач Администрации по охране здоровья ветеранов в Сиэтле (штат Вашингтон), заявляет, что это аналогично предположению, что маммография только одной молочной железы лучше, чем сканирование обеих. Это было бессмысленно.

Последовал ажиотаж в СМИ, а прямолинейные заголовки новостей заявляли, что колоноскопия может вообще не быть эффективной или не предотвращать летальные случаи. Однако когда Доминиц изучил вопрос глубже, результаты испытаний отразили, где и как проводилось исследование, а также всю сложность вопросов, ответы на которые оно было призвано дать. Доминиц отмечает, что крайне важно не просто читать заголовок (Доминиц также является директором программы скрининга колоректального рака, проводимой Управлением по делам бывших военнослужащих США).

Более пристальный взгляд на европейское исследование, отдельно и в контексте других исследований, приводит к выводу, что колоноскопия действительно существенно снижает риск развития колоректального рака и смерти от него. Многие эксперты по-прежнему считают эту методику одним из лучших способов выявления заболевания. Однако применительно к любой процедуре скрининга имеются и свои издержки как для отдельных лиц, так и для уровня общественного здравоохранения. В то время как ученые прорабатывают детали того, какие методы скрининга рекомендовать, реакция общественности демонстрирует, насколько сложно интерпретировать для широких слоев населения и предавать огласке результаты исследований по скринингу злокачественных образований.

Дженнифер Кросвелл считает, что крайне важно рассматривать все доказательства в совокупности. Кросвелл — исследователь в области общественного здравоохранения в Национальном институте рака (НИР) в Бетесде (штат Мэриленд), специализирующаяся на скрининге рака. Она отмечает, что данное исследование было довольно сложным, чтобы прийти к каким-то однозначным выводам.

Преимущества ранней диагностики рака

Колоректальный рак является третьей по распространенности формой рака и второй, после рака легких, причиной смерти от злокачественных образований. В 2020 году его удалось диагностировать у 1,9 миллиона человек по всему миру, а для 900 000 он стал причиной смерти. Эти показатели рекордные в странах с высоким уровнем дохода, хотя наметилась тенденция роста случаев этого вида рака в странах с низким и средним уровнем дохода.

Существует множество доказательств того, что раннее выявление болезни спасает жизни. По данным НИР, если удается обнаружить колоректальный рак до того, как он успевает метастазировать, 5-летняя выживаемость составляет около 91 %, по сравнению с 15 % — в случае уже распространения метастазов по организму. Признаки того, что программы скрининга изменили ситуацию, особенно в Соединенных Штатах, уже имеются. В 2000 году, 38 % взрослых американцев старше 50 лет проходили скрининг; к 2018 году эта цифра выросла до 66 %. За этот период и заболеваемость, и смертность от колоректального рака снизились (например, смертность — с 20 до 13 на 100 000 человек).

С 1995 года Рабочая группа по профилактическим мероприятиям США (USPSTF) рекомендует начинать скрининг колоректального рака в возрасте 50 лет. Особое влияние в популяризации скрининга приписывают телеведущей новостных программ Кэти Курик: в 2000 г. она публично высказывалась в поддержку этой методики (и сама ее прошла) после того, как ее муж умер от колоректального рака. С тех пор и другие знаменитости способствовали рекламе этой процедуры, а в 2021 году USPSTF снизила рекомендуемый начальный возраст для скрининга до 45 лет.

Долгое время колоноскопия была самой популярной формой скрининга колоректального рака в Соединенных Штатах. Метод высоко ценится потому, что позволяет врачам обследовать всю толстую кишку на наличие признаков рака и удалять непосредственно во время процедуры полипы — аномальные новообразования, которые могут озлокачествляться. Но ученые отчаянно пытались сравнить эффективность колоноскопии с менее инвазивными исследованиями, будь то различные методы внешней визуализации, исследования образцов кала или гибкая сигмоидоскопия, посредством которой исследуется только половина толстой кишки.

В меньшей степени, колоноскопия распространена в Европе, о чем сообщает Майкл Бреттхауэр, гастроэнтеролог из Университета Осло. Отчасти из-за таких аспектов этого исследования, как инвазивность и дороговизна, чтобы его можно было массово рекомендовать. Чтобы ответить на эти вопросы, Бреттхауэр с соавт. запланировали рандомизированное исследование колоноскопии. С 2009 года они отобрали более 84 000 человек в возрасте от 55 до 64 лет из Норвегии, Польши и Швеции. Некоторых пригласили на проведение процедуры. Другие получили обычную медицинскую помощь без подобного приглашения.

В октябре 2022 года Бреттхауэр и его коллеги, располагая данными наблюдения примерно за десять лет, опубликовали привлекающие внимание результаты. Согласно ним, судя по всему, колоноскопия обладает меньшей пользой, чем ожидалось. Риск развития рака среди тех, кто был приглашен пройти колоноскопию, снизился всего на 18 %, а риск смерти не снизился.

Однако само исследование предлагало несколько вариантов интерпретации, которые представляли колоноскопию в более благоприятном свете. Обобщая, только 42 % людей в группе испытуемых, приглашенных для прохождения колоноскопии, действительно ее прошли. Согласно результату анализа исследователей выяснилось, что если бы степень комплаетности была 100 %, тест снизил бы риск развития рака на 31 % — с 1,22 % до 0,84 %, а также снизил бы риск смерти от колоректального рака на 50 % — с от 0,3 % до 0,15 %.

По словам Чайка Доубени (семейный врач и исследователь колоноскопии в Университете штата Огайо в г. Колумбусе), эти преимущества значительны. Есть основания полагать, что они могут быть выраженнее при других обстоятельствах, например, в группах населения с непропорционально высокими показателями заболеваемости. Несмотря на огромный масштаб европейского исследования, десять лет наблюдения — это относительно короткий период времени для развития колоректального рака. Так считает Эми Кнудсен из Клинической больницы штата Массачусетс и Медицинской Школы Гарварда (оба учреждения расположены в Бостоне). Она изучает модели, имитирующие заболевания, с целью повышения осведомленности о лечении рака. Эми Кнудсен считает, что чем дольше будет срок наблюдения, тем сильнее окажется влияние колоноскопии. Исследователи европейского проекта продолжают наблюдение за испытуемыми.

Доминиц также отмечает, что примерно треть эндоскопистов в исследовании обнаружили полипы менее чем у 25 % лиц, кому была выполнена колоноскопия. Как правило, более чем у половины всех людей в течение жизни появляются полипы [в кишечнике]. По словам Бреттхауэра, низкий уровень выявления полипов, в первую очередь в Швеции, отражает относительно низкий риск колоректального рака в этой стране по причинам, которые еще только предстоит выяснить.

Бреттхауэр пишет, что некоторая путаница в результатах исследования может быть связана с вопросами, ответы на которые и хотели дать авторы, исходившие как с точки зрения общественного здравоохранения, так и с точки зрения индивидуального здоровья. Если бы ему довелось беседовать с журналистом Nature как с пациентом, он бы сказал: «Вероятно, Вы могли бы снизить риск развития рака толстой кишки на 31 %». Однако в беседе с представителем общественного здравоохранения, который говорит: «Мне интересно, стоит ли нам рекомендовать это в масштабе страны», Бреттхауэр ответил бы: «Вы можете ожидать эффект в 18 % в выбранном вами городе». Как отмечает Кнудсен, это различие нечасто освещалось в результатах исследования.

«Я чувствую, что заголовки всех американских СМИ гласили о результатах испытаний, свидетельствующих о том, что колоноскопия не слишком хороша, и я не думаю, что испытания вообще могут дать исчерпывающий ответ, — сообщает Кнудсен. — Я была очень разочарована».

Другие доказательства

Ни одно отдельное исследование нельзя изолированно применить для оценки чего-то столь комплексного, как скрининг рака. В течение многих лет накапливались доказательства в поддержку колоноскопии, в том числе и несколько крупных исследований, которые показали, что в некоторых случаях эта процедура обладает значительными преимуществами. В обзоре 2021 года [2] USPSTF выявила, что в обсервационных и модельных исследованиях риск развития колоректального рака ниже у людей, которые проходят скрининговую колоноскопию (риск снижается с 40 % до 69 %). Риск смерти также снижается с 29 % до 88 % (см. рис. «Заболеваемость раком»). Согласно моделированию, на каждую 1000 человек, прошедших скрининг с помощью колоноскопии, раннее выявление рака спасает до 28 жизней.
 

Хотя результаты европейского исследования были представлены как разочаровывающие, Доубени сообщает, что они вполне согласуются с ранее полученными данными. Он добавляет, что рандомизированные испытания важны, однако преимущество обсервационных исследований в том, что они отражают реальные условия. Он полагает, что на данный момент есть достаточно убедительные доказательства, даже вне клинических испытаний, эффективности колоноскопии. Доубени заявляет, что не сомневается в этом.

Существуют и другие варианты скрининга: КТ-колонография (вместо эндоскопа используется компьютерная томография), гибкая сигмоидоскопия и два основных типа анализа кала. В одном из них, называемом иммунохимическим тестом на скрытую кровь в кале (FIT — от англ. fecal immunochemical test), используются антитела для обнаружения признаков гемоглобина (белка в красных кровяных тельцах) в образцах, что может свидетельствовать о раке. Другой тест — FIT-ДНК — служит для обнаружения гемоглобина и ДНК, выделяющейся из слизистой оболочки толстой и прямой кишки.

Каждый тип теста предполагает некий компромисс между потенциальными преимуществами, рисками, дискомфортом для пациента, затратами и снабжением расходными (и не только) материалами. Например, для проведения колоноскопии требуется, чтобы пациент в течение 24 часов не принимал твердую пищу, а также седация, в то время как от врача требуется навык и опыт введения в прямую кишку гибкой трубки, оснащенной камерой. Возможны и осложнения: на каждые 10 000 процедур приходится в среднем 3 перфорации кишечника [2], для устранения которых иногда даже требуется операция. И даже без осложнений восстановление после процедуры не происходит мгновенно.

Анализы кала не требуют подготовки кишечника или седации, но их необходимо проводить не реже одного раза в год; колоноскопия же необходима один раз в 10 лет, если ее результаты отрицательны. По словам Доубени, для подтверждения любого положительного результата теста иного типа требуется колоноскопия. И ложноположительные результаты являются обычным явлением, с частотой до 13 % для FIT-DNA и до 5 % для FIT.

Согласно исследованию, опубликованному в прошлом году [3], люди, которые не прошли повторную колоноскопию после положительного результата анализа кала на FIT, в два раза чаще умирают, по сравнению с теми, кто прошел это обследование. Доубени поясняет, что не существует теста для скрининга рака толстой кишки, который не потребовал бы проведения колоноскопии, чтобы получить четкий результат. Людям важно донести это.

Согласно моделированию, разные типы скрининга демонстрируют примерно одинаковые преимущества. Анализ, представленный в последнем отчете USPSTF, показал, что количество спасенных жизней варьируется от 24 на 1000 человек, прошедших скрининг посредством гибкой сигмоидоскопии, до 28 на 1000 человек, прошедших колоноскопию. Анализ был проведен финансируемой НИР Системой моделирования вмешательств и наблюдения за раком (Cancer Intervention and Surveillance Modelling Network) [4]. Как отмечает Доминиц, оба метода гарантируют примерно один и тот же уровень. «Максимальный разброс в данном сравнении — жизни четырех человек, и для них и их семей, это, конечно же, огромно. Однако все эти методы дают примерно одинаковый результат. Не похоже, чтобы один действительно доминировал над другим».

Испытания, в которых сравнивались методы скрининга, показывают, что комплаентность во многом связана с сопоставимыми показателями успеха ранней диагностики рака. Колоноскопия может быть лучшим способом увидеть все в толстой кишке, но малое число людей готово ее пройти. В шведском исследовании SCREESCO [5] лишь 35 % из общего числа лиц, которым было рекомендовано пройти колоноскопию, выполнили ее. В то же время, среди людей, которым рекомендовали выполнить анализ FIT, его прошли 55 % испытуемых. А в Испании в ходе исследования COLONPREV более 53 000 человек были рандомизированы на две группы: в одной людям рекомендовали пройти колоноскопию, а в другой — сдавать анализ кала FIT каждые два года. Через 10 лет в группе колоноскопии было выявлено 30 случаев рака, по сравнению с 33 в группе FIT. Объяснение этому — поведение самих людей. Только 25 % лиц в группе колоноскопии прошли скрининг, по сравнению с 34 % — в группе FIT.

Доминиц является одним из руководителей исследования, в котором сравниваются исходы рака у 50 000 ветеранов, которым предстоит пройти ежегодный тест FIT или колоноскопию. До сих пор приверженность к исследованию была высокой, а скрининговая колоноскопия выявила полипы (предраковое состояние) у 46 % испытуемых. Это первое исследование такого рода в Соединенных Штатах, и, по словам Доминица, оно должно помочь людям более четко принять решение о том, какое обследование пройти для скрининга. «Это больше похоже на вопрос пациента, который заявляет: “Я хочу пройти обследование”. Что мне следует делать?» — считает Доминиц.
Результаты этого испытания будут доступны в 2028 году.

Люди, находящиеся на «распутье» в данный момент, получат разные советы в зависимости от того, где они живут. В Канаде и Великобритании в качестве скрининга рекомендуют анализ кала (с 50 лет в Канаде и с 60 лет в Соединенном Королевстве), в то время как колоноскопия рекомендуется в Соединенных Штатах.

Бреттхауэр считает, что люди должны принимать собственные решения, используя всю доступную информацию; он сам решил пройти колоноскопию, но у него есть коллеги в других странах, которые этого не сделали, располагая теми же данными.

Предложение выбора, по-видимому, является ключом к увеличению показателей скрининга среди людей всех возрастов. В одном исследовании [7] 69 % из общего числа людей, которым было рекомендовано пройти колоноскопию или же анализ кала, выбрали полный скрининг, по сравнению с 38 %, которым было рекомендовано пройти только колоноскопию. По словам Кросвелл, чтобы скрининг-тест был успешным, он должен быть приемлем для пациентов, а решение о проведении колоноскопии может даваться с трудом. «Часто люди не в восторге от того, что трубка с камерой находится у них в прямой кишке», — отмечает Кросвелл. Комплаенс также страдает, если тест слишком дорогостоящий или его трудно осуществить в рутинной практике.

Исследователи продолжают отслеживать информацию для уточнения рекомендаций, однако по словам специалистов, относительно колоректального рака — любой вид скрининга лучше, чем ничего. До сих пор не ясно, осуществление какой методики лучше. Однако анализ кала, сигмоидоскопия и колоноскопия эффективны до тех пор, пока люди их проводят. Доминиц заявляет, что скрининг приносит результат тогда, когда люди его проходят.