Актуальность
В контексте первичной профилактики оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний проводится с учетом классических факторов риска, факторов, усугубляющих риски, и шкал (например, ASCVD) оценки риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ).

Самые свежие рекомендации, посвященные атеросклерозу, предлагают определять индекс коронарного кальция индекс (ИКК) посредством компьютерной томографии (КТ) у лиц с промежуточным риском, когда существуют сомнения относительно старта терапии статинами (для первичной профилактики). Определение ИИКК способствует как улучшению оценки риска, так и приверженности образу жизни, понижающему сердечно-сосудистый риск.

Наблюдения
Поскольку в настоящее определение ИКК становится более доступным, в данной статье рассматриваются три ситуации, когда выяснение ИКК может быть пропущено или отложено до того времени, когда данное исследование может оказаться клинически полезным. Вот три клинических сценария для обсуждения риска АССЗ между врачом и пациентом:

1. определение ИКК слишком малоинформативно;
2. определение ИКК уже бессмысленно из-за далеко зашедшего атеросклеротического процесса;
3. слишком частое определение ИКК.

Определение ИКК напрямую связано с принятием решения об использовании гиполипидемической терапии. Молодые люди из групп высокого риска могут столкнуться с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний в течение жизни, несмотря на значение ИКК = 0, тогда как у пожилых людей может не наблюдаться ожидаемой пользы в течение короткого периода времени, или же они уже могут принимать гиполипидемическую терапию, что само по себе снижает ценность определения ИКК. Интеграция определения ИКК в решение о начале гиполипидемической терапии требует понимания факторов риска пациента, таких как возраст, а также анамнеза атеросклероза и ассоциированных с ним симптомов.

Значимость работы
Приведенные выше клинические сценарии отражают то, когда будет полезно рассмотреть определение ИКК, а когда нет. Хотя определение ИКК приобретает все больший масштаб доступности и востребованности как врачами, так и пациентами, его полезность зависит от клинического контекста.

Для оптимизации клинической пользы такого ценного диагностического инструмента, как ИКК, важно понимать, когда его измерение оказывается слишком преждевременным, чтобы эффективно исключить риск АССЗ, а когда слишком поздним, чтобы влиять на клинические решения, или же слишком частым — и в этом случае не дает клинически значимой информации.

Атеросклероз — это динамический патологический процесс, который часто начинается с липидных полосок и утолщения интимы, а затем поэтапно прогрессирует до образования фиброатеромы. Рентгенологически отложение кальция выявляется с помощью рутинных методов визуализации на поздних стадиях заболевания и, таким образом, отражает степень прогрессирования атеросклероза и совокупной нагрузки бляшками (кальцинированными и некальцинированными). Определение уровня кальция в атеросклеротических поражениях может улучшить индивидуальный прогноз риска будущих АССЗ у взрослых. ИКК рассчитывается менее чем за 15 минут с помощью компьютерной томографии (КТ) и оказывает мимальную радиационную нагрузку (порядка 1 мЗв). Индекс ИКК отдельно взятого человека формируется на основе индекса Агатстона, который представляет собой сумму всех ИКК [артерий], умноженных на коэффициент ослабления [1]. Затем этот абсолютный балл сравнивается с нормативным распределением по возрасту, полу и расе, которое основано на многоэтническом исследовании атеросклероза (MESA). Следовательно, таким образом выражается степень тяжести ИКК с точки зрения возраста, пола и процентилей, специфичных для расы [2].

Читайте также → Стратегии вакцинации и иммуномодуляция атеросклероза

В ходе многочисленных исследований была задокументирована связь между традиционными факторами риска АССЗ (например, холестерин липопротеинов низкой плотности [ХС-ЛПНП], сахарный диабет, курение) и статическими измерениями ИКК, а также прогрессированием ИКК [3]. Помимо этого, индивидуальный показатель ИКК может дать дополнительную информацию о риске АССЗ, особенно среди взрослых, у которых в анамнезе отсутствует АССЗ, и которые не принимают статины. Поскольку взрослые с низкой степенью традиционных факторов риска AССЗ представляют собой значительную часть населения, именно они вносят большой вклад в число случаев AССЗ. У лиц с низким профилем риска, оценка которого производилась по традиционным факторам риска, уже может выявляться ИКК [4, 5]. Среди этих людей ИКК предвещает повышенный риск СС-катастрофы, несмотря на наличие нескольких традиционных факторов риска, [которые укладываются в границы нормы], а также помогает различению риска [6, 7]. Осведомленность о ИКК у отдельного человека потенциально может помочь в переклассификации риска, определенного с помощью объединенных когортных уравнений (ОКУ), даже среди тех, у кого сумма традиционных факторов риска низкая [8, 9]. Хотя ИКК может помочь переклассифицировать риск AССЗ среди некоторых пациентов с низким риском, данные о том, приводит ли эта переклассификация к значительному сокращению частоты клинически выраженных СС-катастроф, ограничены. Например, в исследовании Akintoye et al. [9] удалось переклассифицировать только 5,7 % пациентов с низким риском. Хотя у этих лиц частота СС-событий и была на 8,7 % выше, неясно, будет ли оправдан широкомасштабный скрининг, принимая во внимание эту переклассификацию и сокращение частоты СС-событий, а также учитывая потенциальные затраты [9].

Однако не все исследователи согласны с тем, что определение ИКК может обладать клинической пользой. Отчасти это связано с ограниченными данными рандомизированных клинических испытаний (РКИ), где исследовалось влияние определения ИКК на клинические исходы. В то же время промежуточные исходы, за которые принимались уровень ХС-ЛПНП и старт приема статинов, улучшились при скрининге ИКК. В исследованиях EISNER и CAUGHT-CAD, где для скрининга ИКК было рандомизировано 2137 и 450 участников соответственно, уровни ХС-ЛПНП оказались ниже в группе вмешательства в обоих исследованиях [10, 11]. Следует отметить, что в исследовании EISNER у взрослых с ИКК ≥ 400 последующее наблюдение приводило к более высокой частоте всех видов неинвазивных стресс-тестов, а также ангиографии и реваскуляризации, что значительно увеличивало расходы на медицинское обслуживание, особенно на процедуры [10]. В исследовании NOTIFY-1 было показано, что начало терапии статинами происходило на 44,3 % чаще среди взрослых, которым сообщали о случайно выявленном ИКК, по сравнению с теми, кому не сообщали [12]. Кроме того, частота последующих обследований в группе уведомленных о ИКК составляла 15,1 % против 2,3 % в контрольной группе, в основном за счет неинвазивных стресс-тестов (11,6 % против 2,5 %). Возможность того, что измерение ИКК может привести к дополнительным обследованиям, вызывает опасения, особенно в клинических ситуациях, где такое исследование изначально не показано (как будет описано далее), а также у бессимптомных взрослых с высоким исходным уровнем ИКК, где инерция клинического мышления может подтолкнуть к необоснованным вмешательствам. Однако, учитывая небольшой размер выборки этих исследований и имеющиеся данные, остается неизвестным, приводит ли это к снижению частоты клинических событий.

Чтобы лучше информировать врачей о пользе и возможных недостатках измерения ИКК, вышеупомянутые РКИ могут дополнить дальнейшие исследования, где использовались бы вариабельность клинической практики и связанные с этим исходы AССЗ по сравнению с ненужными вмешательствами. На сегодняшний день крупнейшей работой, пытающейся ответить на вопрос, снижает ли скрининг по ИКК риск сердечно-сосудистых событий, является датское исследование DANCANVAS. Однако его результаты остаются неубедительными: общая смертность не снизилась, хотя частота событий была ниже среди взрослых в возрасте 65–69 лет, в том числе и по инсультам [13]. Вместе с тем, растущее количество данных подтверждает, что добавление определения ИКК к традиционным факторам риска сердечно-сосудистых заболеваний может улучшить моделирование риска будущих событий AССЗ в соответствующем клиническом контексте [3, 14]. Контекст имеет большое значение: у взрослых с рассчитанным 10-летним риском AССЗ по ОКУ 5–7,5 % и 7,5–20 % ИКК, равный 0, соответствовал фактической частоте событий 1,5 % и 4,5 % соответственно — что значительно ниже, чем рассчитано только по ОКУ. Для определенных групп взрослых с ИКК = 0 риск может быть лучше оценен и переклассифицирован в более низкую категорию [16]. В то же время у аналогичных взрослых без АССЗ в анамнезе и с риском АССЗ на ближайшие 10 лет около 7,5–20 % (то есть средний риск) любое измеренное значение ИКК указывает на повышенную вероятность заболевания. ИКК = 100 и выше или же значения ИКК в верхнем 75-м процентиле должны побуждать к серьезному рассмотрению начала терапии статинами. Определение процентиля риска может быть особенно важно у пациентов младше 50 лет, так как наличие ИКК любого значения свидетельствует об ускоренном атеросклерозе для этой возрастной группы. Как рассчитывается ИКК и как этот показатель влияет на клинические решения, критически важно для определения целесообразности определения ИКК посредством КТ. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (AHA), Американского колледжа кардиологии (ACC) и мультидисциплинарных обществ (MS) 2018 года, если риск остается неопределенным, измерение ИКК может повысить специфичность оценки риска в первичной профилактике у взрослых от 40 до 75 лет без сахарного диабета или уровня ЛПНП ≥ 190 мг/дл (4,921 ммоль/л), при промежуточном и иногда пограничном 10-летнем рассчитанном риске АССЗ [16]. Кроме того, в этих рекомендациях приводятся клинические примеры, когда определение ИКК оправдано и ИКК = 0 может помочь в ведении пациента (см. Таблицу 1) [16].

Таблица 1 | Клинические сценарии^а, когда коронарный кальциевый индекс (ИКК), равный 0, может влиять на принятие клинических решений

Как и при любых диагностических тестах, врач должен определить, применяет ли он подходящие тесты к подходящим пациентам в правильное время. С расширением доступности определения ИКК возникает обеспокоенность по поводу определённых ситуаций, когда тестирование может не принести клинической пользы и может нанести значительный эмоциональный, физический и финансовый вред пациенту без симптомов АССЗ по причине увеличения количества последующих ненужных обследований (стресс-тесты, коронарная катетеризация, реваскуляризация) при отсутствии симптомов или клинических показаний [17-19]. В этой статье рассматриваются доказательства по важному вопросу: когда определение ИКК может быть проведено слишком рано, слишком поздно или слишком часто (см. Таблицу 2) [20].

Таблица 2 | Когда определение коронарного кальциевого индекса (ИКК) может быть слишком ранним, слишком поздним или слишком частым в 2024^а

Слишком раннее определение ИКК

Молодой возраст — важный фактор при определении преждевременности тестирования ИКК, однако есть и другие категории пациентов, для которых этот показатель не дает полезной информации. Рекомендации AHA/ACC 2018 года и экспертное заключение Общества сердечно-сосудистой КТ за 2017 год не рекомендуют определять ИКК для первичной профилактики у взрослых младше 40 лет. Эти рекомендации были подтверждены и в руководстве ACC/AHA 2019 года по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [20].

Хотя в этих рекомендациях подчеркивается роль оценки определения ИКК, равного 0, врачи должны знать о тех пациентах, у которых определение такового вряд ли предоставит полезную информацию. Чтобы оценить уместность определения ИКК у молодых, необходимо рассмотреть экономическую составляющую и целесообразность результата и необходимых лечебно-диагностических мер. В основных когортных исследованиях, включая исследование MESA, исследование Heinz Nixdorf Recall, Rotterdam Study, Framingham Heart Study, исследование Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA), Jackson Heart Study и Women’s Health Initiative, определение ИКК проводилось среди взрослых среднего возраста. Хотя в исследовании CARDIA ИКК определялся у лиц в возрасте 32 лет, в большинстве когорт ИКК не измерялся по крайней мере до 45-летнего возраста [3, 23-26]. В исследовании CARDIA наличие ИКК предсказывало фатальную и нефатальную ИБС после 12,5 лет наблюдения, однако лишь у 1 из 10 участников в возрасте от 32 до 46 лет показатель ИКК был выше 0 [27]. Данные Консорциума ИКК предполагают, что оптимальный возраст для первоначального показателя ИКК может составлять 42,3 и 57,6 лет у мужчин и женщин соответственно при отсутствии существенных факторов риска, а для мужчин и женщин с диабетом — 36,8 лет и 50,3 года соответственно [28]. Однако, учитывая, что диабет приводит к значительному повышению риска АССЗ, особенно у молодых пациентов моложе 40 лет, показатель ИКК = 0 у молодых лиц с диабетом на самом деле может быть ложно обнадеживающим, поскольку у людей с ИКК = 0 имеется такой же риск серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, как и при ИКК от 0 до 100 [29]. ИКК = 0 у молодого взрослого человека с высоким риском, страдающего диабетом 2-го типа (10 лет) или 1-го типа (20 лет), микроангиопатическими осложнениями или положительным лодыжечно-плечевым индексом, не должна быть препятствием для надлежащего использования статинов [30]. Действительно, оценка ИКК = 0 может дать пациенту с высоким риском шанс повлиять на последующее развитие атеросклероза и, таким образом, предоставить возможность поддерживать низкий риск за счет профилактики атеросклероза [31].

В целом, определение ИКК у лиц моложе 40 лет вряд ли предоставит данные, на которые можно было бы опереться. Хотя знание ИКК может улучшить соблюдение рекомендаций руководства, если ИКК > 0, клиницисты должны учитывать, что при наличии фактора курения сигарет, наследственной гиперхолестеринемии или высокой нагрузки факторов риска ИКК = 0 у молодых людей не означает, что терапию статинами можно автоматически отложить [16]. Среди молодых людей с факторами риска АССЗ важно рассмотреть индивидуальные причинные детерминанты заболевания до рассмотрения неинвазивной визуализации, учитывая недостаточность данных и более длительный временной горизонт, в течение которого ИКК станет информативным.

Слишком позднее определение ИКК

В некоторых клинических обстоятельствах показатель ИКК теряет свою способность давать значимую информацию для принятия клинических решений относительно назначения статинов — например, когда ожидаемая продолжительность жизни пожилого человека исключает время для получения пользы или когда риск уже достаточно высок, а определение ИКК вряд ли изменит характер лечения. Например, на основании данных исследования MESA, среди взрослых с высоким исходным риском (например, 10-летний риск 20 % или более), показатель ИКК = 0 снижает предполагаемый риск примерно до 10 %, однако это все еще предполагаемый уровень риска, при котором пациент получает пользу от терапии статинами [15]. Кроме того, вряд ли будет какая-то польза пациентам с повышенными показателями ИКК во время курса статинов, поскольку неясно, связано ли увеличение показателя ИКК с увеличением плотности кальцификации или ухудшением состояния бляшки, а решение начать терапию статинами уже принято, как показано на рисунке [32]. Помимо отсутствия клинической пользы для пациентов, это может вызвать неоправданную тревогу у пациентов. Конечно, в настоящее время слишком мало рекомендаций по определению ИКК для лиц старше 80 лет, несмотря на более высокую встречаемость соответствующего явления среди пожилых людей. В когорте из 614 взрослых старше 65 лет (средний возраст 80 лет) у более 90 % ИКК был выше 0, а общее среднее значение составило 671 единицу Агатстона [33]. Таким образом, рутинное определение ИКК у взрослых в возрасте 80 лет и старше вряд ли будет способствовать принятию клинических решений относительно применения статинов на основе фактических данных.

Рисунок | Схема ожидаемого изменения состава атеромы и кальцификации коронарной артерии при использовании статинов

Другой сценарий, при котором измерение ИКК происходит слишком поздно, касается взрослых, для которых решение принимать статины уже было принято. Определение ИКК лучше всего использовать для принятия решения о начале приема статинов, а не титрования. Встречались случаи, в которых определение ИКК было назначено ежегодно тем, кто принимал статиновую терапию, предположительно, для определения необходимости внедрения более агрессивной [липидснижающей] терапии. Важно отметить, что ожидаемое повышение ИКК среди пациентов, принимающих статины, может фактически функционировать как отрицательная обратная связь, если тщательно не объяснить это пациенту. Терапия статинами неизменно связана с повышением ИКК. Повышение показателя ИКК обусловлено изменением состава атеромы с увеличением относительной площади стабильной кальцинированной бляшки (рисунок) [32]. Объединенный анализ [34] 8 клинических испытаний оценивал влияние терапии статинами на размер и состав атеромы с помощью внутрисосудистого УЗИ в период от 18 до 24 месяцев после начала приема статинов, измерялся базовый уровень ИКК. В этом исследовании высокоинтенсивная терапия статинами уменьшила размер атеромы примерно на 1,5 % и привела к большему общему увеличению кальцификации по сравнению с участниками, которые получали плацебо [34]. У испытуемых, получавших низкоинтенсивную терапию статинами, также была выявлена большая кальцификация по сравнению с плацебо. Изменение кальцификации, по-видимому, зависит от дозы. Таким образом, высокоинтенсивная терапия статинами демонстрирует более выраженное общее увеличение ИКК по сравнению с увеличением ИКК, наблюдаемым при низкоинтенсивной терапии статинами [34]. В исследовании прогрессирования атеросклеротических бляшек, определяемого с помощью компьютерной томографической ангиографии (PARADIGM), сравнивались взрослые, принимавшие статины, с теми, кто их не принимал. Среднее (СКО) годовое прогрессирование объема кальцифицированной атеромы составило 1,27 (1,54) мм³ против 0,98 (1,27) мм³ в год, соответственно (P < 0,001) [32]. Кальцификация атеромы является ожидаемым эффектом терапии статинами и результатом положительного ремоделирования [35]. Учитывая неопровержимые доказательства влияния терапии статинами на уменьшение объема атеросклеротических бляшек и связанное с этим улучшение клинических результатов, несмотря на ее влияние на увеличение кальцификации, измерение ИКК после начала терапии статинами представляется малополезным.

Читайте также → Стабилизация и инволюция атеросклеротических бляшек: обзор клинических доказательств

Слишком частое измерение показателя CAC

Повторные исследования должны проводиться только в том случае, если это может изменить тактику ведения пациента. Экспертное заключение Общества сердечно-сосудистой КТ рекомендует повторное измерение ИКК через 5 лет при исходном значении 0 или через 3–5 лет при исходном значении от 1 до 99 [21]. Рекомендации AHA/ACC 2018 года предлагают чуть больший интервал — 5–10 лет между исследованиями, если исходное значение ИКК = 0 и у пациента нет основных факторов риска (например, курения или впервые выявленного диабета) [16]. Эти рекомендации основаны на данных долгосрочных когортных исследований, так как РКИ по этой теме отсутствуют. Например, ни в исследовании Heinz Nixdorf Recall, ни в Cooper Center Longitudinal не было выявлено значимого улучшения прогноза при учёте динамики ИКК. Однако повторное значение ИКК = 0 через 5 лет ассоциируется с очень низким риском сердечно-сосудистых событий [36]. Данные исследования MESA подтвердили выводы исследования Heinz NixdorfRecall и продольного исследования Cooper Center. Среди взрослых с показателем ИКК менее 100 в исследовании MESA совокупная заболеваемость АССЗ составила менее 7,5 % среди всех рас и этнических групп, а также среди взрослых моложе 75 лет за 10 лет [38]. Среди участников Консорциума ИКК с показателем ИКК менее 100 абсолютный годовой показатель смертности составил менее 1,0 на 1000, что свидетельствует об очень низкой частоте событий [39]. На основе этих продольных когорт был предложен 5-летний интервал для интервального скрининга при наличии показаний.

Важным примером является взрослый с начальным уровнем ИКК, превышающим или равным 75 % от процентиля по возрасту, полу, расе и этнической принадлежности. Неизвестны данные, показывающие пользу для пациента, учитывая, что его ИКК увеличился. Действительно, похоже, не существует порога ИКК, при котором траектория риска АССЗ становится плоской. Риск сердечно-сосудистых заболеваний среди испытуемых Консорциума ИКК с показателем ИКК больше или равным 1000 был в 5,04 раза выше, чем у испытуемых с показателем ИКК 0, и в 1,71 раза выше, чем у испытуемых с показателем ИКК от 400 до менее 1000 [40]. Величина повышенного риска среди этих категорий показателей ИКК (0, 400–1000 и 1000) была схожей среди испытуемых исследования MESA [41]. Данные ИКК свидетельствуют о том, что терапию, направленную на снижение уровня ЛПНП, у лиц с показателем ИКК ⩾ 300 следует назначать с сопоставимыми целями по уровню ЛПНП, как у взрослых с анамнезом АССЗ. Повторное определение ИКК у этих взрослых, особенно у тех, кто принимает терапию статинами, не дает точной оценки эффективности и обоснования для изменения интенсивности терапии. У взрослых с показателем ИКК ⩾ 100 существенно повышен риск будущих атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, и им вряд ли принесет пользу отсрочка интенсивного снижения факторов риска с помощью терапии статинами и, возможно, аспиринсодержащими препаратами [42–45]. Повторное измерение уровня ИКК должно служить основанием для принятия клинического решения.

Чтобы проиллюстрировать концепции того, когда определение ИКК можно считать слишком ранним, поздним или слишком частым, авторы представляют 3 клинических примера из их клинической практики. Они надеются, что эти примеры дадут четкое клиническое руководство в отношении обсуждения того, когда тестирование ИКК является целесообразным.

Клинические примеры тестирования CAC

Пациентка A

38-летняя женщина, беременная 2 раза, рожающая 2 раза, с уровнем ХС-ЛПНП 150 мг/дл обратилась в клинику, чтобы обсудить, следует ли ей пройти измерение ИКК.

У пациентки нет серьезного анамнеза по АССЗ, она не принимает оральные контрацептивы и никогда не курила сигареты. Ее недавние (на момент проведения исследования) показатели липидной «панели» следующие: уровень общего холестерина 235 мг/дл (чтобы перевести в миллимоль на литр, умножьте на 0,0259), уровень триглицеридов 200 мг/дл (чтобы перевести в миллимоль на литр, умножьте на 0,0113), уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛПВП) 46 мг/дл (чтобы перевести в миллимоль на литр, умножьте на 0,0259), уровень ХС-ЛПНП 150 мг/дл и уровень холестерина, не входящего в ХС-ЛПВП, 190 мг/дл. Уровень липопротеина (а) был измерен и составил 125 нмоль/л (чтобы перевести в миллиграммы на децилитр, умножьте примерно на 0,4). Уровень Hb_A1c составил 5,3 %. Она отмечает, что у одного из ее родителей был сердечный приступ в возрасте 50 лет. Пациентка рассматривает возможность приема статинов, но задается вопросом, следует ли ей сначала пройти определение ИКК. Однако, учитывая ее возраст, вероятность того, что ИКК окажется выше 0, была низкой, и, несмотря на присутствовавшие у нее факторы риска, определение ИКК в возрасте 38 лет, вероятно, было бы слишком ранним, чтобы оказаться полезным, особенно принимая во внимание тот факт, что заявленная цель пациентки состояла в том, чтобы минимизировать будущий риск [27]. Авторы рассмотрели ее семейный анамнез ранних АССЗ, дислипидемии и повышенного уровня липопротеина(а) и пришли к выводу, что традиционный подход к оценке риска с использованием ОКУ с учетом измерения ИКК не является валидным в столь молодом возрасте. После совместного принятия решения был начат прием статинов средней интенсивности для профилактики риска AССЗ, учитывая цель пациентки минимизировать риск АССЗ в ее среднем возрасте и позднее.

Пациент B

Мужчина среднего возраста с гипертонией, с прогнозируемым 10-летним риском AССЗ 22 %, что явилось показанием к измерению ИКК, которой составил 492, с комментарием, что значение находится в 98-м процентиле относительно его возраста, пола и расы. Дальнейшее исследование рекомендовано по показаниям. Эти результаты вызвали у пациента значительный стресс, и впоследствии он прошел стресс-тестирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии, которое показало небольшую область ишемии с сохраненными резервами кровотока миокарда в нижнеперегородочной области миокарда. Ему провели ангиографию и установили стент с лекарственным покрытием в дистальный отдел правой коронарной артерии. У пациента никогда не наблюдалось симптомов. Пациент по-прежнему беспокоился о своем риске АССЗ и самостоятельно обратился за помощью.

До определения ИКК у пациента уже имелся высокий риск по ОКУ, независимо от его ИКК, хотя четко выраженных симптомов АССЗ у него не было. Его липидная панель после лечения характеризовалась уровнем ХС-ЛПНП 110 мг/дл и уровнем аполипопротеина B 132 мг/дл (чтобы перевести в миллиграммы на литр, умножьте на 0,1). Оба показателя отреагировали на розувастатин в дозе 20 мг и эзетимиб в дозировке 10 мг; после курса препарата уровень ХС-ЛПНП составил 51 мг/дл, а аполипопротеина B — 63 мг/дл.

В этом случае формальное определение ИКК происходит слишком поздно, чтобы предоставить какую-либо информацию, полезную для определения курса лечения пациента. У пациента высокий риск будущих событий АССЗ, и даже если бы его ИКК был равен 0, его ожидаемый риск AССЗ превысил бы 10 % и потребовал бы терапии статинами. Более того, определение ИКК вынудило бы впоследствии проводить ненужные тесты и процедуры с потенциальным физическим вредом и влекущим за собой финансовые и эмоциональные издержки для пациента. Хотя определение ИКК могло бы быть потенциально полезным для человека, не решающегося начать принимать статины, у этого пациента, не принимавшего статины, предварительная положительная оценка оказалась слишком высокой, чтобы оправдать измерение ИКК, и привела к ненужному тестированию, показаний к которому, по факту, нет, учитывая, что у него не было симптомов.

Пациент C

51-летний мужчина обратился в клинику с гипертонией в анамнезе и недавно диагностированным диабетом с альбуминурией и признаками ранней ретинопатии. Когда он последний раз был в клинике 2 года назад, было проведено определение ИКК, и на тот момент ИКК = 0. Пациент хотел бы провести еще одно измерение ИКК.

При предыдущем посещении клиники у пациента наблюдалась резистентность к терапии статинами, несмотря на уровень ХС-ЛПНП 154 мг/дл. Однако после диагностирования у него диабета, осложненного дисфункцией почек и ретинопатией, ему требуется начать терапию статинами. Пациент начинает лечение розувастатином в дозе 40 мг и достигает снижения уровня ХС-ЛПНП на 60 %. В этом сценарии нет никакой пользы от повторного определения ИКК. Во-первых, двухлетний временной горизонт, вероятно, недостаточно продолжителен для значительного увеличения показателя ИКК. Что еще более важно, у этого пациента теперь есть конкретные показания к терапии статинами, и повторное определение ИКК мало что даст для руководства лечением. Если бы у этого пациента не развился диабет, было бы разумно повторить измерение ИКК через 3–5 лет после его первоначального сканирования.

Выводы

Измерение показателя ИКК среди взрослых без AССЗ и промежуточного риска, а также пограничного риска в некоторых случаях может помочь уточнить стратификацию риска, когда клиническое решение неопределенно. Определение ИКК также может быть полезным в других выбранных группах пациентов, где показатель ИКК = 0 может определять клиническое ведение (таблица 2). Однако слишком раннее определение ИКК может оказаться причиной множества проблем. Поскольку ИКК часто манифестирует позже, в зрелом возрасте, молодые люди со значительным бременем факторов риска могут быть ложно уверены в своем долгосрочном риске при ИКК = 0, несмотря на временной горизонт развития кальциноза, отсутствие подтверждения по более молодым когортам и ​​более высокому долгосрочному риску. Ложное успокоение, обеспечиваемое преждевременным определением ИКК, может ослабить усилия по продвижению важных вмешательств по снижению сердечно-сосудистого риска на основе образа жизни. Напротив, слишком позднее определение ИКК — будь то у пожилых людей старше 80 лет или у тех, кто уже получает терапию статинами — может оказаться бесполезным занятием, увеличивая объем данных, которые мало что добавляют к клинически значимому лечению. Хотя есть группы пациентов с ИКК = 0, которым полезно повторное измерение через 3–5 лет для помощи в принятии конкретных клинических решений, тем, у кого ИКК ⩾ 100 и/или показатель ИКК в 75-м процентиле или выше, следует перейти к лечению по снижению риска с помощью терапии статинами. Сам показатель ИКК указывает на явное атеросклеротическое заболевание и сообщает о большем, чем просто о вероятности заболевания, в отличие от рассчитанного показателя риска. После начала приема статинов повторная визуализация ИКК не оправдана для титрования дозы. Клиницисты должны объяснить пациентам, почему показатель ИКК у пациента, принимающего статины, не предсказывает состав бляшек, как у пациента, не принимающего статины, с аналогичным показателем. Оценка ИКК является важным инструментом принятия решений, и определение ИКК должно проводиться для помощи в принятии решений пациентом и врачом. Однако, не принимая во внимание, когда исследование слишком раннее или слишком позднее, чтобы быть полезным, либо излишне частое (например, ежегодное), упускается возможность использовать этот важный инструмент прицельно, сосредоточившись на тех, кто получит наибольшую пользу.