Пневмония
Автор: old.medach.pro
Публикация: 18.02.2018
Введение
Невзирая на семидесятилетнюю годовщину с момента наступления эры антибиотиков и на современное активное развитие подходов к противовирусной терапии, «лихорадочная грудная болезнь» (именно такой вердикт выносили «отцы» медицины при обнаружении комплекса характерных легочных симптомов в сочетании с выраженным подъемом температуры) не оставляет лидирующих позиций в категории распространенности, а, подчас, и летальности в ряду всех заболеваний органов дыхания.Определение
Согласно последнему определению ВОЗ, пневмонии – группа острых воспалительных заболеваний легких с поражением респираторных отделов.Распространенность
Пневмония не щадит никого, поражая, в частности, в России до 2 млн., а в США до 4 млн. человек ежегодно. Особенное, тяжелое течение с повышенным риском летальности встречается у детей в возрасте до 1 года (около 2% от показателя младенческой смертности), у пожилых с тяжелыми хроническими заболеваниями (как правило, неврологического профиля) и лиц с первичным и вторичным иммунодефицитом. Помимо наличия хронических заболеваний, прямо или косвенно нарушающих работу общего и местного иммунитета, к факторам, способствующим развитию пневмонии относят врожденное нарушение работы мукоциллиарного аппарата, длительное лечение глюкокортикостероидами, курение, профессиональные вредности и промышленное загрязнение воздуха.Патогенез
При поиске новых возможностей патогенетической терапии пневмонии важная роль отводится изучению существенных звеньев ее патогенеза. Выделяют четыре основных патогенетических механизма развития пневмоний:1. Аспирация секрета носоглотки и желудочного содержимого.
Неоднократные исследования показали, что в среднем у 15% условно здоровых людей в норме в смывах с задней стенки глотки и носа можно выделить Staphylococcus aureus, а еще у 20%- Haemophilus influenzae и Mycoplasma catаrrhalis, из чего следует, что, в случае снижения активности механизмов местной и общей иммунной защиты, указанные «резиденты» потенциально могут вызвать развитие воспаления легких у данной группы людей даже в отсутствие контакта с больным. Аспирация желудочного содержимого встречается у тяжелых неврологических больных с дисфагией различного генеза, оперированных пациентов и лиц в состоянии выраженного алкогольного опьянения. Развитие пневмонии во всех этих случаях в разы повышает риск летальности за счет быстро развивающегося некроза легочной ткани.2. Ингаляция микробных частиц.
Инфекционный аэрозоль, состоящий преимущественно из мелких аэрогенных капельных ядер диаметром менее 3-5 мкм, не имеет склонности к быстрому осаждению и персистирует в воздушной среде долгое время, что повышает вероятность вдыхания человеком взвешенных микробных частиц. Кроме того, этот воистину коварный аэрозоль мелкодисперсен, что позволяет его компонентам свободно преодолевать защитные барьеры верхних и нижних дыхательных путей, оседать в концевых отделах легких – мелких бронхиолах и альвеолах, и активировать воспалительную реакцию.3. Гематогенная диссеминация.
Распространение инфекции из внелегочно расположенного очага с развитием пневмонии– частое осложнение такого грозного и труднодиагностирумого заболевания как бактериальный эндокардит. Воспаление легких, развивающееся на фоне значительного ослабления иммунитета больного и/или задержки начала лечения эндокардита, значительно ухудшает прогноз основного заболевания вследствие повышения давления в легочных сосудах и создания дополнительной нагрузки на сердце. Нередко диссеминация микроорганизмов с током крови встречается у реанимационных пациентов в случае инфицирования венозного катетера и у инъекционных наркоманов.4. Прямое распространение.
Смежный механизм попадания микроорганизмов непосредственно связан с патологическими процессами в соседствующих органах. Чаще всего причиной становятся поддиафрагмальные абсцессы с гнойным содержимым, прорывающимся в ткани легкого. В данной категории механизмов контактного проникновения инфекции в легкие так же рассматриваются медицинские манипуляции (пункции, интубация трахеи) и проникающие ранения грудной клетки. Патогенетическими механизмами, участвующими в легочном воспалении являются: - нарушение микроциркуляции, вентиляции и их соотношения в очаге поражения; - нарушение в системе гуморального и клеточного иммунитета - результирующая кислородная недостаточность. Для инфекционного поражения легких наиболее характерна комбинированная респиратоно- циркуляторная гипоксия. Респираторный компонент гипоксии развивается вследствие нарушения оптимального вентиляционно-перфузионного соотношения, снижения интенсивности диффузии газов через альвеолокапиллярную мембрану при сохранении перфузии невентилируемых воспаленных участков легких. Сохранение перфузии обусловлено дисфункцией физиологического защитного механизма гипоксической вазоконстрикции при выраженном воспалении, из-за уменьшения реактивности сосудистой стенки в результате накопления эндотоксичных соединений в условиях кислородного дефицита. Кроме того, кровь из выключенных из газообмена легочных участков смешивается с кровью из хорошо вентилируемых областей, что приводит к развитию гипоксемии. Особенно ярко вентиляционно-перфузионный дисбаланс выражен при интерстициальном характере воспалительного процесса. В этом случае затруднение процесса транспорта кислорода развивается из-за увеличения дистанции между альвеолоцитами и капиллярной мембраной. Циркуляторный компонент гипоксии проявляется в случае в среднетяжелого и тяжелого течения пневмонии в условиях развития сердечно-сосудистой недостаточности и расстройств микроциркуляции. Гипоксия при этом может быть результатом массовой гибели микроорганизмов и высвобождения эндотоксинов в результате высокой индивидуальной чувствительности к действию терапевтических лекарственных средств. И наконец, при пневмонии, как и при всех острых легочных заболеваниях, возможно развитие тканевой гипоксии, что по мере исчерпания возможностей защитного реагирования, основу которого будет составлять экономная утилизация кислорода клетками, снижение интенсивности окислительного фосфорилирования и торможение биосинтеза метаболитов пластического обмена, приведет к нарушению функционального состояния жизненно важных органов и систем.Классификация
Для облегчения постановки и формулирования диагноза, а так же в целях определения стратегии лечения пневмонии классифицируют: 1. по этиологии: инфекционные (бактериальные/вирусные/грибковые/паразитарные)/ неинфекционные (идиопатические интерстициальные); 2. по патогенезу: очаговые или бронхопневмонии/крупозные; 3. по распространенности: односторонние/двусторонние; 4. по степени вовлечения легочной ткани: ацинарные/сегментарные/полисегментарные/долевые/тотальные; 5. по времени и «месту» возникновения: внебольничные/ внутрибольничные или нозокомиальные; Официальная классификация заболевания в соответствии МКБ-10 включает в себя 6 рубрик (J12-J18), большая часть из которых посвящена наиболее распространенным, бактериальным пневмониям.Инфекционные бактериальные пневмонии


МОРФОЛОГИЯ

ДИАГНОСТИКА

Атипичные пневмонии
Атипичные пневмонии ( или так же "интерстициальные инфекционные пневмонии"), возбудителями которых еще с 1930-х годов считаются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumoniae, отличает «сглаженность» классических клинических симптомов с более постепенным началом заболевания, сухим кашлем, преобладанием внелегочных проявлений - миалгии, головной боли, рвоты и диареи, психических расстройств. Чаще всего, особенно в детских коллективах (школы, детские сады) и среди лиц старше 70 лет, встречается микоплазменная и хламидийная пневмонии. В клинической картине у больных ведущими симптомами являются упорный̆ сухой кашель и высокая температура при относительно нетяжелом состоянии. Начало заболевания обычно постепенное, типичны мышечные боли. Частота пульса нередко не соответствует температуре. У части больных обращает на себя внимание фарингит с увеличением шейных лимфатических узлов. Физикальные данные могут быть различны; обычно не выявляется четкой зоны притупления перкуторного звука; аускультативно определяются рассеянные мелкопузырчатые хрипы. Заболевание протекает,как правило, доброкачественно и начало обратного развития изменений приходится на 10—15-й день болезни; редко (до 3% случаев) встречается фульминантное тяжелое течение микоплазменной пневмонии с развитием дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома. Характерные осложнения - нефрит, энцефалит, полирадикулоневрит, мозжечковая атаксия, синдром Стивенса — Джонсона (злокачественная экссудативная эритема), ириты, увеиты, гемолитическая анемия и тромбоцитопеническая пурпура в последнее время в связи с рациональным и своевременным лечением антибиотиками так же наблюдаются нечасто. Legionella pneumoniae поражает чаще лиц 50—60 лет и детей раннего возраста. Клиническая картина легионеллезной пневмонии соответствует тяжелому варианту течения с токсикозом и нарастающей̆ дыхательной̆ недостаточностью. Нередко отмечаются психические нарушения, дисфункции печени, почек, гипонатриемия. Течение гемофильной пневмонии в целом напоминает течение пневмококковых пневмоний, за исключением наличия при поражении данным возбудителем невыраженных изменений в анализах крови.МОРФОЛОГИЯ
Особенностью изменений в легких при атипичных пневмониях является доминирование интерстициальных изменений над экссудативными процессами в альвеолах. Mycoplasma pneumoniae поражает нижнюю долю, и локализуется преимущественно центролобулярно. Стенки бронхиол утоньшены, просвете обнаруживается небольшое количество серозной жидкости с единичными или многочисленными эритроцитами, макрофагами, с небольшим числом нейтрофилов. Межальвеолярные перегородки полнокровные, утолщенные, с ограниченными периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. При хламидийных пневмониях поражение чаще носит очаговый, реже – долевой характер, очаги поражения хорошо отграничены от неизмененной легочной ткани. Микроскопически в альвеолах - необильный серозный и фибринозный экссудат с примесью макрофагов и десквамированных альвеолоцитов, инфильтрация моноцитами и нейтрофилами, а так же утолщение межальвеолярных и междолевых перегородок. При поражении легких Legionella pneumoniae ткани на разрезе имеют серовато-красный цвет с ржавым оттенком, могут наблюдаться мелкие полости абсцессов, Возможно распространение возбудителей по лимфатическим и кровеносным сосудам с поражением лимфоузлов, почек, сердца, кожи. Экссудат в альвеолах состоит из множества распавшихся нейтрофилов, макрофагов, отдельных эритроцитов. Обнаруживаются гиалиновые мембраны, тромбоз мелких вен.ДИАГНОСТИКА
Выраженные изменения в анализе крови для атипичных пневмоний не характерны; возможно небольшое увеличение СОЭ и лейкоцитоз.При определении возбудителя в лабораторной диагностике предпочтение отдается серологическому исследованию (чувствительность метода 77-100%) и ПЦР-дигностике (чувствительность 66.7-88.8%) . При исследовании лаважной жидкости, полученно при фибробронхоскопии, выявляют множество полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, единичные эозинофилы и моноциты.
Инфекционные вирусные пневмонии

Неинфекционные интерстициальные пневмонии
Обширную, но гораздо менее распространенную группу пневмоний - неинфекционных воспалительных заболеваний легких- составляют идиопатические и вторичные интерстициальные пневмонии, причиной которых становятся системные заболевания (ревматические болезни, васкулиты), лекарственные препараты (токсическая форма), профессиональные вредности и факторы окружающей среды (аллергическая форма). Идиопатическая интерстициальная пневмония (или «идиопатический фиброзирующий альвеолит») – диффузное заболевания неясной этиологии, протекающее с поражением легочного интерстиция и альвеол с быстропрогрессирующим развитием пневмофиброза вплоть до кистозно-буллезной трансформации (феномен «сотового легкого») и, как следствие, возникновением дыхательной недостаточности. Симптомы при данном типе пневмонии весьма неспецифичны: пациенты жалуются на одышку, сухой кашель, боли в грудной клетке. Постепенно выраженность одышки нарастает, ее появление становится все более независимым от физической нагрузки, усиливается цианоз. Первый и, пожалуй, единственный признак, позволяющий заподозрить развитие фиброзирующего альвеолита – двусторонняя крепитация в проекции базальных отделов легких при аускультации - проявляется уже на выраженной стадии заболевания. При этом же дополнительно определяются симптомы «барабанных палочек» и «часовых стекол» на руках, являющиеся маркерами длительного кислородного голодания тканей организма. В стадии декомпенсации альвеолита появляются признаки легочной гипертензии и правожелудочковой сердечной недостаточности. При подозрении на идиопатическую интерстициальную пневмонию целесообразно проведение компьютерной томографии с целью обнаружения патогномоничного признака – симптома «матового стекла», считающегося признаком обратимого воспаления. На поздних стадиях, как на КТ, так и на рентгенограммах определяется легочный фиброз с множественными кистоподобными тонкостенными полостями без содержимого – «сотовое легкое». Достоверная верификация диагноза определяется по результатам обязательно проводимой при наличии КТ- признаков интерстициальных изменений в легких торакоскопической биопсии с видеоконтролем или открытым способом. При гистологическом исследовании биопсии определяют отек и инфильтрацию альвеол плазмоцитами и гистиоцитами с образованием единичных гранулем. Отмечаются очаги фиброза, признаки нарушения микроциркуляции и перестройки сосудистого русла, изменения бронхиол и появление участков эмфиземы. Проявления токсического (лекарственного) фиброзирующего альвеолита и экзогенных аллергических альвеолитов, связанных с профессиональными факторами, в целом, напоминают таковые при идиопатическом альвеолите. Отличие состоит в наличии характерных анамнестическх данных и более доброкачественном, медленнопрогрессирующем течении с возможностью обратного развития процесса при ранней диагностике и начале лечения. Основу терапии во всех случаях неинфекционных интерстициальных пневмоний составляет иммуносупрессивные препараты. Группа выбора – глюкокортикостероиды (преднизолон), при неэффективности которых в случае идиопатической пневмонии показаны цитостатики - метотрексат, циклофосфамид, азатиоприн- в комбинации с глюкокортикостероидами. В случаях токсической и аллергической форм интерстициальных пневмоний строго показано исключение влияние патологических факторов, отмена провоцирующих лекарственных препаратов и смена рода деятельности.Пневмонии у лиц с ИД

Осложнения
Основные осложнения, встречающиеся при пневмонии вклчают в себя две большие группы патологических процессов- воспаление плевры, проявляющееся в виде сухого (или фибринозного) и влажного (выпотного) плеврита и деструктивные изменения в легких (абсцесс, гангрена). Плевриты - практически неизбежное осложнение крупозной пневмонии. Переход воспаления на плевру способствует повышению ее проницаемости, вследствии чего образуется белковый экссудат, располагающийся в плевральных карманах у основания диафрагмы. Если же экссудации не происходит и наблюдается не увеличение проницаемости плевры, а наоборот, уменьшение вследствии воспалительного тромбоза сосудов плеврит носит характер сухого. Ведущий симптом сухого плеврита-боль в грудной клетке, вынуждающая больного принимать положение тела с наклоном в пораженную сторону. Пациента беспокоит сухой кашель субфебрильная температура. Выслушивается грубый шум трения плевры. В случае выпотного плеврита боль в грудной клетке выражена не столь значительно, заметна одышка, вследствие создания жидкостью механического препятствия работе легких; температура yосит характер фебрильной. Gри перкуссии обнаруживают притупление перкуторного звука ниже определяемой линии Демуазо-Эллиса-Соколова. Аускультация выявляет ослабление дыхательных шумов и ослабление бронхофонии. Основные методы диагностики плевритов- рентгенография, КТ, УЗИ и плевральная пункция, позволяющая определить содержание белка в экссудате, наличие гноя, крови и pH. Лечение пневмонических плевритов предполагает терапию основного заболевания и симптоматическую терапию, направленную на снижение болевого синдрома и объема выпота (назначение диуретиков).
Лечение
Основное лечение инфекционных бактериальных пневмоний, а так же профилактика вторичных бактериальных осложнений в случае вирусных пневмоний включает в себя обязательное применение антибиотиков. Выбор препарата строится на основании предполагаемого типа возбудителя, степени выраженности клинических симптомов и индивидуальной чувствительности. Лечение легко протекающих форм заболевания проводят на дому с использованием пероральных форм антибиотиков и симптоматической терапии (обильное питье, жаропонижающие, отхаркивающие), с обязательным контролем самочувствия врачом широкого профиля через каждые 3 дня; в случае тяжелого течения (развитие дыхательной недостаточности, недостаточности кровообращения, сочетании пневмонии с тяжело протекающим основным заболеванием) или при неэффективности лечения, проявляющегося отсутствием улучшения состояния пациента, обязательна госпитализация в стационар с проведением парентерального введения антибиотиков и инфузионной терапии. Продолжительность терапии варьирует от тяжести течения, но никогда не составляет менее 7-10 дней. После стихания симптомов и нормализации температуры тела рекомендуется продолжение приема препарата в течении как минимум 3 дней. Согласно второму изданию российских национальных рекомендаций (2006 г.) первичная оценка тяжести состояния, определяемая по разработанной стандартной шкале CURB-65, создает предпосылки для выбора тактики лечения каждого случая заболевания. Эмпирическое лечение пневмонии легкого течения ( менее 2 баллов по CURB-65) в амбулаторных условиях у пациентов без тяжелой сопуствующей патологии осуществляется с применением комбинации амоксициллина и макролидов (изолированное их применение не рекомендуется вследствие возрастающей антибиотикорезистентности "внебольничных" возбудителей); в случае наличия у пациента сопутствующей патологии (например, хронической обструктивной болезни легких различной этиологии,застойной хронической сердечной недостаточности, сахарного диабета) в амбулаторных условиях предпочтительно применение респираторных фторхинолонов, комбинации бета-лактамных антибиотиков с макролидами или ,реже, доксициклином. В качестве специфической антимикробной терапии пневмоний, вызываемых самым "популярным" этиологическим фактором - Streptococcus pneumoniae - рекомендуется в/в и в/м введение бензилпенициллина (1 млн. ЕД 6 раз/сутки) или применение аминопенициллиновых антибиотиков; в случае неэффективности препаратов выбора рекомендованы респираторные фторхинолоны (левофлоксацин до 500 мг). При выявлении атипичной (микоплазменной и хламидийной) природы пневмонии показаны макролиды (азитромицин до 500 мг/сутки), тетрациклины (доксициклин) и респираторные фторхинолоны в качестве препаратов второго ряда. Для лечения внутрибольничных пневмоний у пациентов пульмонологических отделений и палат интенсивной терапии с подключением к ИВЛ более 5-7 дней, больных с аспирационной пневмонией, а так же лиц с иммунодефицитными состояниями применяют фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), карбапенемы и комбинации цефалоспоринов 3 поколения (цефтазидим, цефоперазон) с аминогликозидами 2-3 поколения (нетилмицин,амикацин) и сульбактамом. При пневмоцистной природе поражения у лиц с иммунодефицитом препаратом «первой линии» считается ко-тримоксазол; при недостаточной эффективности используется комбинация клиндамицина с примахином. В качестве дополнительного лечения у больных с тяжелыми формами пневмонии проводится оксигенотерапия, антиоксидантная, иммунозаместительная (свежезамороженная плазма, человеческий иммуноглобулин) и дезинтоксикационная терапия под контролем центрального венозного давления и диуреза. Кроме того, проводится коррекция микроциркуляторных нарушений (гепарин натрия 20 000 ЕД/сут) и диспротеинемии под контролем протеинограммы.Заключение
Иллюзорная банальность диагноза «Пневмония» в действительности заключает в себе ряд все еще не решенных проблем. Во- первых, очевидно, что невероятное множество этиологических причин заболевания затрудняет понимание деталей основных молекулярных механизмов, ответственных за степень выраженности воспалительного ответа. Во-вторых, инфекционная природа пневмоний открывает дверь в глобальную «головную боль» современности, связанную с микробной изменчивостью и антибиотикорезистентностью. Кроме того, несмотря на развитие методов диагностики, процент позднего выявления заболевания и его осложнений остается до сих пор высоким, в том числе из-за мимикрии симптомов пневмонии. Сегодня надежды в уменьшении распространенности пневмонии доли смертности от нее связывают с развитием молекулярной диагностики и продолжением разработки антибиотиков и препаратов для лечения неинфекционных интерстициальных пневмоний. Вопрос, «что делать», если надежды не оправдаются, остается открытым. Автор: Кристина Хачева Литература- Saraya, D. Kurai et al. Novel aspects on the pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae pneumonia and therapeutic implications, Front. Microbiol. 5:410. doi: 10.3389/fmicb.2014
- Huang, A. Cattamanchi et al. HIV-Associated Pneumocystis Pneumonia, Proc Am Thorac Soc 8:294-300. doi: 10.1513/pats.201009-062WR.2011
- Cesario, Viruses Associated With Pneumonia in Adults, Clinical Practice 55:107-113. doi:10.1093/cid/cis297. 2012
- M. Brown, N.C. Dean, Defining severe pneumonia, Clin Chest Med 3:469-479.doi:10.1016/j.ccm. 2011
- Bhat, K. O’Brien et al. Use and evaluation of molecular diagnostics for pneumonia etiology studies, CID 54:S153-8. doi: 10.1093/cid/cir1060. 2012
- В.К. Таточенко, Г.А. Самсыгина, Пневмония, Педиатрическая фармакология 3:22-31. 2006
- И.Е. Тюрин, Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний, Атмосфера 2:6-10.2006
- И.В. Зарубина, А.В.Болехан, Патогенетические механизмы и пути фармакологической коррекции пневмоний, Психофармакология и биологическая наркология, 6:1130-1138. 2006
- А.Л.Черняев, М.В. Самсонова, Патологическая анатомия пневмоний, Атмсофера, 4:46-49. 2012
- А.Л.Черняев, М.В. Самсонова, Идиопатическая интерстициальная пневмония-классификация и патологическая анатомия, Атмосфера, 2:51-55. 2013
- Журнал Consilium medicum 2008, 10:61-67
- http://old.www.aafp.org/fpm/2006/0400/fpm20060400p41-rt2.pdf