Разнообразие сарком Капоши. Часть 2: эндемическая саркома Капоши.
Автор: Александр Палалов
Редакция: Полина Наймушина
Оформление: Cornu Ammonis

Саркома Капоши является достаточно распространенным онкологическим заболеванием. Зачастую о ней говорят лишь как о косвенном признаке ВИЧ-инфекции, однако такая ВИЧ-ассоциированная саркома — всего лишь один из вариантов развития заболевания. В прошлый раз мы познакомились с классической саркомой Капоши. Во второй части остановимся на эндемической форме саркомы.

Эндемическая (африканская) саркома Капоши (АСК). Как следует из названия, преимущественный ареал распространения заболевания — африканский континент.

В начале 70-х годов прошлого столетия саркома Капоши (тогда их не делили на подвиды) составляла от 3 % до 9 % всех злокачественных новообразований в Уганде, в 80-х наблюдался высокий рост заболеваемости в Замбии. И постепенно появлялись сообщения об атипичных случаях саркомы Капоши, которая отличалась своей агрессивностью и плохо отвечала на терапию [1]. Позже данную болезнь разделили на ВИЧ-ассоциированное заболевание (эпидемическая СК) и не связанную с вирусом иммунодефицита патологию (эндемическая СК).

АСК, хотя и представляет опасность преимущественно для стран Африки, все же является весьма грозным заболеванием, которое чаще поражает более молодых людей (до 40 лет), чем классическая форма.

Наиболее серьезным является агрессивный вариант АСК с вовлечением в процесс множественных лимфоузлов и внутренних органов (преимущественно диагностируется у детей в препубертатном периоде). Трехлетняя выживаемость при такой форме приближается к нулю [2].

Интересно, что африканская саркома Капоши распространена на той же территории, что и лимфома Беркитта, однако неизвестно, насколько это взаимосвязано [3].


Клиническая картина

Заболевание проявляет себя примерно тем же образом, что и классическая саркома Капоши, а именно: множественными бляшками на коже, узловыми образованиями, поражениями лимфоузлов и внутренних органов.

Клинически значимым отличием зачастую является только возраст больного, АСК страдают преимущественно люди от 25 до 40 лет, в то время как классический вариант характерен для пожилых [4].

Классификация эндемических сарком Капоши не изменяется на протяжении десятилетий (в некотором роде она сходна со стадиями классической саркомы) [4,5]:

1. Доброкачественная нодулярная — проявляется у людей старшего возраста (вплоть до 70 лет), на коже доминируют папулы и узловые образования (часто на нижних конечностях), поражение лимфоузлов и внутренних органов встречается редко. Демонстрирует сходство с классической саркомой Капоши. Не слишком активна, средняя продолжительность жизни после постановки диагноза составляет 8–10 лет.

2. Агрессивная форма — болеют взрослые в возрасте 25–40 лет. Характерны более явные узловые образования, растущие экзофитно в области конечностей. Встречаются поражения внутренних органов. Прогрессирующая, с инвазией подлежащих слоев кожи (иногда доходит до кости). Выживаемость составляет 4–8 лет после постановки диагноза.

3. «Цветистая» — также поражает в основном взрослое население 25–40 лет. Отличительной особенностью является диссеминированное поражение кожи в виде бляшек пурпурного цвета — практически идентичная картина с классической СК. Данный подвид АСК имеет ряд своих особенностей:

— имеется ярко выраженный половой диморфизм: мужчины страдают данным заболеванием в 17 раз чаще;

— характеризуется внезапным ухудшением состояния с поражением внутренних органов.

Выживаемость — 3–5 лет.

4. Лимфаденопатическая. Пожалуй, наиболее агрессивная и опасная. Пациенты — дети в возрасте от 2 до 15 лет (соотношение М:Ж = 3:1), при этом кожные проявления минимальны (или даже незаметны), однако всегда наблюдается поражение лимфоузлов, внутренних органов. Заболевание летально почти в 100 % случаев, выживаемость составляет не более двух лет.

Рисунок 1 | А) Узелковые образования на коже нижних конечностей. Б) «Пурпурная» опухоль пальца, полностью разрушившая кость дистальной фаланги. В) Тотальная деструкция плюсневых костей. Г) Инфильтративная опухоль нижней конечности [6].


Гистология

Как уже было сказано в первой части, гистологически саркомы Капоши достаточно схожи (выявляется ангиопролиферативная неоплазия, фиброз, веретеновидные клетки, нуклеарный плеоморфизм). Типичными для АСК являются следующие морфологические паттерны:

— смешанный тип клеток, наличие как веретеновидных, так и эндотелиальных клеток, сосудистых щелей (все в равных пропорциях, рис. 2А), опухоль часто покрыта интактной тканью и (или) окружена неполной коллагеновой капсулой;

— пролиферация веретеновидных клеток с розовой цитоплазмой и «пухлыми», квадратной формы ядрами (рис. 2Б);

— картина анаплазии с выраженным клеточным плеоморфизмом, определяются веретеновидные и круглые клетки, участки некроза и фиброза (рис. 2В) [6,7].

Однако гистологическая картина может быть куда более разнообразной (см. рис. 2Г). Поэтому патоморфологи пользуются особой классификацией, основанной исключительно на микроскопической картине (об этом будет рассказано позднее).

Рисунок 2 | А) Смешанноклеточный тип АСК. Определяются веретеновидные клетки и «сосудистые щели». Слева — порция фиброзной капсулы. ×500. Б) Преобладание пролиферации веретеновидных клеток, ядра большие, бледные. Ангиоматозный компонент выражен слабее. ×500. В) Картина анаплазии. Плеоморфизм выражен в наибольшей степени, частые митозы. В данном случае морфология напоминает гемангиоэндотелиосаркому. ×1250 [6]. Г) Т .н. «буллезная» саркома Капоши — исключительно гистологическая разновидность патологии. Определяется внутриэпидермальная буллезная лимфедема, ассоциированная с подлежащей саркомой Капоши (узел саркомы вне поля зрения) [8].


Лечение

Ситуация с лечением АСК с позиций доказательной медицины еще более неоднозначна, чем в случае классической СК.

В публикации 2018 года [9] описаны следующие варианты лечения, которые авторы предлагают назначать пациентам вне зависимости от вида саркомы Капоши:

1. Местная терапия локализованных форм СК, которая может включать криотерапию, лучевую терапию, оперативное лечение небольших твердых узлов опухоли. Также могут рекомендоваться винбластин и винкристин в виде инъекций, противоопухолевые препараты вводят непосредственно в узел.

2. Системная терапия. Здесь возможна комбинированная химиотерапия — винкристин, доксорубицин, блеомицин и прочие противоопухолевые средства; также упомянут интерферон-α, который, как мы выяснили из предыдущей статьи о КСК, имеет весьма сомнительную доказательную базу [10].

В 2017 году в журнале «Aids» вышла статья, авторы которой сообщают о 237 случаях саркомы Капоши в республике Малави (Южная Африка) за 2014–2016 годы [11]. Анализируя имеющиеся данные, исследователи с прискорбием замечают, что на фоне ВИЧ-эпидемии и ассоциированной с ней саркомой Капоши очень мало внимания уделяется другим разновидностям СК, которые все так же являются серьезной проблемой.

Ретроспективное исследование 2005 года [12] показало достаточную эффективность лучевой терапии АСК (варианта без поражения внутренних органов). Часть пациентов до этого прошла химиотерапию, не получив успешных результатов. После курса лучевой терапии размеры опухолей уменьшились, общее состояние больных улучшилось. Однако пятилетняя выживаемость составила всего 46 %.

Авторы исследования, объясняя полученные результаты, называют причиной низкой выживаемости рецидив заболевания и вновь образующиеся опухоли. Таким образом, лучевая терапия оказалась эффективной только при локализованных формах АСК небольших размеров.

Так или иначе эндемическая саркома Капоши, как и классическая, не получает достаточного внимания исследователей, и потому заболевание остается серьезной проблемой.


Источники:

1. K. Antman and Y. Chang, ‘Kaposi’s Sarcoma’, N. Engl. J. Med., vol. 342, no. 14, pp. 1027–1038, 2000.

2. S. Robbins, Basic Pathology, 3rd ed. 2018.

3. A. E. Friedman-Kien and B. R. Saltzman, ‘Clinical manifestations of classical, endemic African, and epidemic AIDS-associated Kaposi’s sarcoma’, J. Am. Acad. Dermatol., vol. 22, no. 6, pp. 1237–1250, 1990.

4. R. Vangipuram and S. K. Tyring, ‘Epidemiology of Kaposi sarcoma: review and description of the nonepidemic variant’, Int. J. Dermatol., pp. 1–5, 2018.

5. M. E. Stein, D. Spencer, P. Ruff, R. Lakier, P. MacPhail, and W. R. Bezwoda, ‘Endemic African Kaposi’s Sarcoma: Clinical and Therapeutic Implications’, Oncology, vol. 51, no. 1, pp. 63–69, 1994.

6. J. F. Taylor, A. C. Templeton, C. L. Vogel, J. L. Ziegler, and S. K. Kyalwazi, ‘Kaposi’s sarcoma in Uganda: A clinico‐pathological study’, Int. J. Cancer, vol. 8, no. 1, pp. 122–135, 1971.

7. F. M. Buonaguro et al., ‘Kaposi’s sarcoma: Aetiopathogenesis, histology and clinical features’, J. Eur. Acad. Dermatology Venereol., vol. 17, no. 2, pp. 138–154, 2003.

8. W. Grayson and L. Pantanowitz, ‘Histological variants of cutaneous Kaposi sarcoma’, Diagn. Pathol., vol. 3, no. 1, pp. 1–11, 2008.

9. A. U. Amani and C. E. Orfanos, ‘Kaposi’s sarcoma’, Pigment. Ethn. Ski. Import. Dermatoses, pp. 429–439, 2018.

10. E. Régnier-Rosencher, B. Guillot, and N. Dupin, ‘Treatments for classic Kaposi sarcoma: A systematic review of the literature’, J. Am. Acad. Dermatol., vol. 68, no. 2, pp. 313–331, 2013.

11. K. M. Host et al., ‘Kaposi’s sarcoma in Malawi: A continued problem for HIV-positive and HIV-negative individuals’, Aids, vol. 31, no. 2, pp. 318–319, 2017.

12. J. B. Kigula-Mugambe and A. Kavuma, ‘Epidemic and endemic Kaposi’s sarcoma: A comparison of outcomes and survival after radiotherapy’, Radiother. Oncol., vol. 76, no. 1, pp. 59–62, 2005.

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.